Чем ГЭРБ отличается от рефлюкс-эзофагита?

ГЭРБ объединяет несколько фенотипов. У одних пациентов есть эрозивный эзофагит, у других слизистая выглядит нормально, но мониторинг фиксирует патологический рефлюкс. Возможны также осложнения — пептическая стриктура и пищевод Барретта. Симптомы возникают не только из-за кислоты: значение имеют число и высота эпизодов рефлюкса, чувствительность пищевода, очищение пищевода от содержимого и анатомия перехода пищевода в желудок. Термин «неэрозивная» описывает отсутствие видимых дефектов слизистой, а не низкую значимость заболевания для качества жизни. У части пациентов жалобы выражены сильно, хотя эндоскопическая поверхность пищевода не повреждена. Напротив, некоторые пациенты с LA C или D отмечают относительно слабую изжогу, поэтому интенсивность ощущения нельзя использовать для градации эзофагита. Здесь важно различать три уровня: жалобу, заболевание и его видимое проявление. Изжога — жалоба; ГЭРБ — болезнь, связанная с беспокоящим рефлюксом и его последствиями; эрозивный рефлюкс-эзофагит — повреждение слизистой на фоне этой болезни. Отсутствие повреждения не делает жалобы незначительными. Но нормальная гастроскопия сама по себе также не позволяет назвать любую изжогу неэрозивной ГЭРБ: при сомнениях необходимо подтвердить патологическую кислотную нагрузку и исключить другие механизмы.

• Неэрозивная рефлюксная болезнь возможна при нормальной ЭГДС.
• Рефлюкс-гиперчувствительность отличается нормальной кислотной экспозицией, но положительной связью симптомов с эпизодами.
• Функциональная изжога не объясняется патологическим рефлюксом.
• Осложнения иногда выявляют при относительно скромных жалобах.
• Диагноз должен описывать конкретный фенотип, а не только слово «рефлюкс».
• Рефлюксная гиперчувствительность и функциональная изжога требуют отдельного разграничения с патологическим рефлюксом.

Эндоскопист оценивает дефекты слизистой в нижнем пищеводе и обычно применяет Лос-Анджелесскую классификацию. Типичные изменения степени B–D служат убедительным подтверждением ГЭРБ; минимальные повреждения степени A требуют более осторожной интерпретации. Покраснение без чётких дефектов слизистой не равно доказанному эрозивному эзофагиту. Качество описания и фотографии важны для последующей тактики. Эндоскопическое описание должно быть воспроизводимым: врачу важно отличать дефект слизистой от неспецифического покраснения, видимого при травме эндоскопом, рвотном движении или воспалении иной природы. Стандартизированная классификация позволяет не только выбрать лечение, но и понять, действительно ли пациент относится к группе с доказанной тяжёлой ГЭРБ. В современном Лионском консенсусе 2.0 качественно подтверждённый эзофагит степени B, как и степени C–D, относится к убедительным признакам ГЭРБ. Степень A менее специфична и сама по себе может быть недостаточна. Это не означает, что каждый пациент со степенью B нуждается в операции: достоверность диагноза, тяжесть повреждения и выбор лечения — разные вопросы. Дополнительные исследования перед вмешательством определяются также симптомами, анатомией и моторикой пищевода, а не только буквой в эндоскопическом заключении.

• LA A — один или несколько дефектов длиной не более 5 мм, не соединяющих вершины соседних складок.
• LA B — один или несколько дефектов длиной более 5 мм, не соединяющих вершины соседних складок.
• LA C — повреждения соединяют складки, но занимают менее 75% окружности.
• LA D — повреждено не менее 75% окружности.
• Кровотечение, язва или стриктура описываются дополнительно.

Боль и изжога зависят от чувствительности нервной системы пищевода, а видимое повреждение — от экспозиции рефлюктата и защитных механизмов слизистой. Поэтому сильная изжога возможна при нормальной ЭГДС, а тяжёлый эзофагит — при умеренных жалобах. Приём ингибитора протонной помпы (ИПП) до исследования может заживить эрозии и скрыть эзофагит. Условия отмены определяет врач с учётом безопасности. Если после заживления слизистой жжение сохраняется, это не обязательно означает «неподдающийся эзофагит». Возможны продолжающийся слабокислый рефлюкс, повышенная чувствительность, моторное расстройство или функциональная изжога. Бесконечное увеличение кислотоснижающей терапии без уточнения механизма в такой ситуации может не принести пользы. После заживления тяжёлого эзофагита врач может рекомендовать длительную поддерживающую терапию: без неё повреждение нередко возвращается. Для неосложнённых вариантов возможны другие режимы, поэтому переносить назначение знакомого на себя нельзя. При контрольной ЭГДС оценивают не только исчезновение эрозий: выраженное воспаление при первом осмотре иногда мешает распознать пищевод Барретта. Подозрение на этот участок требует отдельного протокола оценки и биопсии. Барретт не означает уже возникший рак; последующее наблюдение зависит, в частности, от наличия дисплазии — предраковых клеточных изменений.

• Чувствительность пищевода

  Сильное жжение возможно без видимых эрозий из-за повышенного восприятия обычных стимулов.

• Кислотная экспозиция

  Продолжительный контакт с рефлюктатом повышает вероятность повреждения, но симптомы остаются индивидуальными.

• Лечение до ЭГДС

  ИПП способны заживить эрозии, поэтому условия исследования влияют на результат.

• LA A

  Минимальные эрозии менее специфичны. При неясном диагнозе их сопоставляют с симптомами и результатами исследования рефлюкса.

• LA B–D

  Качественно описанные типичные повреждения подтверждают рефлюксное заболевание. Степени C–D относят к тяжёлому эзофагиту.

• Неэрозивная ГЭРБ

  При нормальной слизистой патологический рефлюкс может быть подтверждён мониторированием.

• Рефлюкс-гиперчувствительность

  Экспозиция нормальна, но отдельные симптомы статистически связаны с эпизодами рефлюкса.

• Функциональная изжога

  Жжение не объясняется патологическим рефлюксом и требует другой лечебной логики.

• Как проявляются изжога и регургитация и какие симптомы сохраняются после лечения.
• Есть ли затруднение или боль при глотании, застревание пищи, похудение или признаки кровопотери.
• Когда проводилась ЭГДС и принимались ли тогда препараты, подавляющие кислотность.
• Какая степень эзофагита указана в протоколе; имеются ли фотографии и прежние заключения.
• Обнаруживали ли сужение пищевода, язву, грыжу или подозрение на пищевод Барретта.
• Откуда брали биопсии и получено ли гистологическое заключение.
• Какие лекарства и режимы уже применялись, насколько регулярно и с каким эффектом.
• Проводились ли исследования рефлюкса, манометрия или операции на пищеводе и желудке.

Попросите указать степень эзофагита, наличие грыжи, стриктуры и подозрения на метаплазию. Это влияет на длительность лечения и необходимость контрольного исследования. Для пациента важно различать контроль симптомов и профилактику осложнений. При лёгком фенотипе дозу иногда уменьшают до минимально эффективной, тогда как после тяжёлого эзофагита или при некоторых осложнениях длительная поддерживающая терапия имеет самостоятельную цель даже при хорошем самочувствии.

1. Есть ли у меня объективно подтверждённая ГЭРБ?
2. Какова степень эзофагита по Лос-Анджелесской классификации?
3. Есть ли осложнения — стриктура, кровотечение или пищевод Барретта?
4. Нужна ли контрольная ЭГДС после лечения?
5. Как долго требуется поддерживающая терапия?
6. Что делать, если слизистая зажила, а симптомы сохраняются?
7. Нужно ли мониторирование рефлюкса до изменения лечения?