Эндоскопическое стентирование желчных протоков

По УЗИ, КТ, МР-холангиографии и при необходимости эндосонографии оценивают протоки, опухолевые признаки и объём печени, который нуждается в дренировании. До установки несъёмной конструкции особенно важно понимать диагноз. При неопределённой природе сужения непокрытый металлический стент не выбирают как обычное временное решение. Подозрение на опухоль требует согласования диагностики, возможности хирургического удаления опухоли и плана дренирования с профильной командой. Перед вмешательством уточняют общий анализ крови, показатели свёртывания, функцию почек, печени и сопутствующие заболевания. Пациент сообщает обо всех лекарствах, аллергии, беременности или её вероятности, прежних операциях и осложнениях анестезии. Препараты, влияющие на свёртывание крови и функцию тромбоцитов — антикоагулянты и антиагреганты, — а также лекарства для лечения диабета не отменяют самостоятельно: план зависит от риска кровотечения и тромбоза. Голодание и допустимое питьё определяет анестезиологическая команда. При экстренной инфекции подготовку проводят одновременно с лечением, не откладывая необходимое дренирование.

При доброкачественных стриктурах применяют временные множественные пластиковые стенты или полностью покрытый саморасширяющийся металлический стент по анатомическим показаниям. Рекомендации ESGE 2026 уточняют выбор с учётом причины сужения и близости к слиянию печёночных протоков. При стриктуре из-за хронического панкреатита возможен временный полностью покрытый металлический стент на согласованный срок. Для опухолевой обструкции учитывают уровень поражения и план операции или паллиативного лечения. Универсального «лучшего стента» не существует.

Во время ЭРХПГ проводник осторожно проводят через сужение. При необходимости получают материал для цитологии или биопсии и выполняют подходящую подготовку просвета. Стент располагают так, чтобы он обеспечивал дренирование нужного участка, не перекрывая важные боковые ветви без обоснования. При обычной дистальной обструкции нижний конец выходит в двенадцатиперстную кишку. Рассечение сосочка не обязательно перед каждым стентом. Профилактику панкреатита планируют до ЭРХПГ: при отсутствии противопоказаний ректальный нестероидный противовоспалительный препарат обычно вводят непосредственно перед вмешательством. Также применяют щадящую работу с проводником и, у отобранных пациентов высокого риска, профилактический панкреатический стент. Объём внутривенной жидкости подбирают с учётом состояния сердца и почек. Антибиотики назначают при инфекции или специальных показаниях, например ожидаемом неполном дренировании, а не автоматически каждому пациенту.

Подтверждают положение устройства и оценивают полноту дренирования. При обструкции в области ворот печени важно отвести желчь из достаточного объёма жизнеспособной печени, а не просто установить одну трубку. В выписке фиксируют тип, число и расположение стентов, срок контрольной процедуры и ответственного специалиста. При невозможности эндоскопического дренирования рассматривают доступ под контролем эндосонографии (ЭУС) или чрескожный доступ; выбор зависит от анатомии и опыта центра.

После седации контролируют дыхание, давление, боль и тошноту. Пить и есть разрешают после восстановления глотания и оценки состояния; при осложнении режим меняется. Выписка в день процедуры возможна не для всех. Нужен сопровождающий; в срок, указанный анестезиологом, нельзя управлять автомобилем, работать с опасными механизмами и принимать важные решения.

Срок возобновления препаратов, влияющих на свёртывание крови, указывают письменно. Не следует самостоятельно начинать антибиотики, желчегонные или обезболивающие, чтобы скрыть нарастающую боль. Тревожные симптомы оценивают срочно, даже если процедура прошла технически успешно: часть осложнений проявляется после выписки.

Сроки различаются по заболеванию и конструкции: нельзя переносить план для одного стента на другой. Для некоторых доброкачественных билиарных стриктур полностью покрытый металлический стент оставляют на несколько месяцев; например, ESGE 2026 указывает 6–12 месяцев при стриктуре вследствие хронического панкреатита. Это не разрешение оставить любой стент на год без контроля.

Наблюдают за температурой, цветом кожи и мочи, болью и печёночными показателями. Внезапное возвращение симптомов важнее плановой даты замены. Закупорка требует оценки проходимости и нередко повторной ЭРХПГ; одних антибиотиков при сохраняющемся препятствии может быть недостаточно.

При неопределённой стриктуре получают и обсуждают результаты морфологии, при опухоли продолжают онкологический маршрут. При доброкачественном процессе оценивают стойкость расширения после удаления стентов. При первичном склерозирующем холангите стентирование не является автоматическим выбором: значимое сужение часто лечат баллонной дилатацией по специальному протоколу.