Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

По данным обследования определяют, требуется ли рассечение для извлечения камня или другой задачи. При сложных камнях ограниченную сфинктеротомию могут сочетать с баллонным расширением выхода; размер баллона соотносят с протоком и исключают неподходящее дистальное сужение. Установка одного билиарного стента сама по себе не всегда требует предварительного рассечения. Перед вмешательством уточняют общий анализ крови, показатели свёртывания, функцию почек, печени и сопутствующие заболевания. Пациент сообщает обо всех лекарствах, аллергии, беременности или её вероятности, прежних операциях и осложнениях анестезии. Препараты, влияющие на свёртывание крови и функцию тромбоцитов — антикоагулянты и антиагреганты, — а также лекарства для лечения диабета не отменяют самостоятельно: план зависит от риска кровотечения и тромбоза. Голодание и допустимое питьё определяет анестезиологическая команда. При экстренной инфекции подготовку проводят одновременно с лечением, не откладывая необходимое дренирование.

Дуоденоскоп с боковой оптикой располагают в двенадцатиперстной кишке. Тонкий катетер с проводником вводят в желчный проток и подтверждают правильное направление. Папиллотом содержит короткую режущую струну, положение которой регулируется изгибом инструмента. Ориентируются на анатомию сосочка и ось желчного протока, а не на универсальную глубину разреза. Панкреатическая сфинктеротомия — отдельное вмешательство с другими показаниями.

Режущую струну располагают у крыши билиарного устья и последовательно рассекают нужный объём ткани под зрительным контролем. Необходимы соответствующий электрохирургический режим, устойчивая позиция и оценка кровотечения. При сложном доступе специальные варианты предварительного рассечения допустимы только у опытного эндоскописта. Это не повод многократно травмировать сосочек. Затем выполняют запланированное извлечение камня, дренирование или другое действие.

После рассечения проверяют отток, состояние края разреза и необходимость гемостаза. При кровотечении применяют подходящую эндоскопическую остановку; тяжёлое осложнение может потребовать ангиографического или хирургического вмешательства. Профилактику панкреатита планируют до ЭРХПГ: при отсутствии противопоказаний ректальный нестероидный противовоспалительный препарат обычно вводят непосредственно перед вмешательством. Также применяют щадящую работу с проводником и, у отобранных пациентов высокого риска, профилактический панкреатический стент. Объём внутривенной жидкости подбирают с учётом состояния сердца и почек. Антибиотики назначают при инфекции или специальных показаниях, например ожидаемом неполном дренировании, а не автоматически каждому пациенту. План наблюдения учитывает возможность отсроченного кровотечения, особенно при возобновлении антитромботических препаратов.

После седации контролируют дыхание, давление, боль и тошноту. Пить и есть разрешают после восстановления глотания и оценки состояния; при осложнении режим меняется. Выписка в день процедуры возможна не для всех. Нужен сопровождающий; в срок, указанный анестезиологом, нельзя управлять автомобилем, работать с опасными механизмами и принимать важные решения.

Срок возобновления препаратов, влияющих на свёртывание крови, указывают письменно. Не следует самостоятельно начинать антибиотики, желчегонные или обезболивающие, чтобы скрыть нарастающую боль. Тревожные симптомы оценивают срочно, даже если процедура прошла технически успешно: часть осложнений проявляется после выписки.

Чёрный дегтеобразный стул, рвота кровью, головокружение или обморок требуют срочной помощи. Кровотечение может возникнуть не только сразу после процедуры. Возобновление антикоагулянта согласуют заранее; самостоятельная длительная отмена также опасна из-за риска тромбоза.

В выписке должно быть указано, удалены ли камни полностью, сохранено ли препятствие и нужен ли повторный этап. Если после рассечения установлен стент, дальнейшее наблюдение зависит от его назначения. Сам факт выполненной сфинктеротомии не подтверждает, что вся основная болезнь уже устранена.

При рецидиве желтухи, боли с температурой или изменении анализов повторно оценивают протоки. Пожизненная строгая диета только из-за рассечения обычно не требуется: питание определяет основное заболевание и переносимость. После билиарных камней отдельно решают вопрос лечения желчного пузыря.