Эндоскопическое бужирование / дилатация стриктуры пищевода — МедОко
Гастроэнтерология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Эндоскопическое бужирование / дилатация стриктуры пищевода

Дилатация расширяет патологически суженный участок пищевода дозированным радиальным или продольным усилием. Для этого используют проведённый через эндоскоп баллон либо буж по направляющей струне. Цель — улучшить прохождение пищи, не разорвав всю толщу стенки; расширение часто выполняют постепенно и при необходимости повторяют.

Как работает метод

Пищевод со стриктурой и баллоном на проводнике; увеличенная зона постепенной дилатации

Что показано на изображении. Слева показаны пищевод, желудок и короткое рубцовое сужение. Через рабочий канал эндоскопа проведён баллонный катетер, а направляющий проводник проходит далее по просвету. Справа увеличен этап раздувания баллона внутри стриктуры: в области плотного рубца ещё сохраняется «талия». Это промежуточный этап, а не изображение уже полностью расширенного пищевода. Баллон создаёт радиальное давление на стенки сужения; врач контролирует результат и при необходимости проводит лечение несколькими сеансами. На рисунке показана баллонная дилатация, не бужирование: при бужировании используют другой тип расширителя.

Ключевые показатели

Длительность
По задаче
короткое простое сужение и протяжённая рубцовая стриктура требуют разного объёма работы
Реабилитация
Поэтапно
питание возобновляют после оценки глотания и исключения осложнений
Результат лечения
Глотание
расширение облегчает прохождение пищи, но не устраняет воспаление или опухоль
Число сеансов
По плану
постепенное расширение часто безопаснее попытки получить максимальный просвет сразу

Этапы процедуры

Диагностика и планирование

Уточняют причину затруднённого глотания — дисфагии, длину и диаметр сужения. Из стриктуры получают биоптаты для исключения опухоли. При подозрении на эозинофильный эзофагит дополнительно берут образцы слизистой на нескольких уровнях пищевода; при подозрении на рак результаты исследования и дополнительная диагностика определяют дальнейший план. До расширения исключают активную перфорацию. Стриктура — органическое сужение, обычно из-за рубцевания, воспаления или опухолевого роста. Если пища задерживается из-за нарушения сокращений пищевода, механическое расширение рубца не решит проблему: могут понадобиться манометрия и другая тактика. При сложном сужении контрастное исследование помогает оценить его протяжённость и изгибы до вмешательства.

Проведение направляющей

Под прямым зрением через сужение аккуратно проводят мягкий проводник. При сложной, длинной, извитой или высокорасположенной стриктуре дополнительно используют рентгеноскопический контроль. Буж — удлинённый расширитель, который последовательно проводят через сужение; баллон расправляют непосредственно в его просвете. Используют проводниковые или эндоскопически контролируемые системы. Слепое форсированное продвижение инструмента не соответствует безопасному принципу лечения. Рентгеноскопический контроль особенно полезен при сложной анатомии и высоком риске неправильного направления проводника.

Дозированная дилатация

Баллон центрируют на стриктуре и постепенно раздувают до выбранного диаметра либо проводят калиброванный буж по направляющей. Сопротивление, боль и эндоскопическая картина определяют, можно ли продолжать. Дилатация растягивает рубцовую ткань, но не создаёт новую стенку пищевода. Небольшие поверхностные надрывы возможны, тогда как глубокий разрыв означает осложнение — перфорацию. Диаметр увеличивают с учётом исходного просвета и сопротивления тканей; стремление получить максимально широкое отверстие за один сеанс может повысить риск повреждения.

Повторный осмотр

После расширения оценивают слизистую и проходимость, исключают глубокий разрыв. Следующий сеанс планируют только по симптомам, причине и результату, а не по обязательной одинаковой схеме для всех. После процедуры оценивают боль и способность пить. Нарастающая боль, одышка или лихорадка требуют исключения перфорации, даже если начальный осмотр был спокойным. При повторном сужении проверяют активность основного заболевания и результаты биопсии. Стойкую стриктуру могут лечить дополнительными эндоскопическими методами, временным стентированием либо хирургически; выбор не сводится к бесконечному повторению одинаковой дилатации.

Что важно понимать о результате

Что делает дилатация стриктуры пищевода

  • Увеличивает просвет и облегчает прохождение пищи, но не удаляет рубцовую ткань и не гарантирует окончательное излечение
  • Простые короткие доброкачественные стриктуры обычно отвечают лучше, чем длинные, угловые, очень узкие или рецидивные
  • Баллон создаёт преимущественно радиальное усилие и позволяет видеть выбранный диаметр; буж одновременно передаёт радиальное и продольное усилие
  • При эозинофильном эзофагите, пептической стриктуре и других воспалительных причинах дилатацию сочетают с лечением основного заболевания
  • Если доброкачественная стриктура остаётся рефрактерной, могут обсуждаться инъекции стероида, эндоскопическое рассечение, временный стент или операция в специализированном центре

О чём спросить врача заранее

  • Как установлена причина стриктуры и исключена ли злокачественная опухоль
  • Почему выбран баллон или буж и будет ли использоваться направляющая струна
  • Нужен ли рентгеноскопический контроль для данного сужения
  • Какой исходный и целевой диаметр планируются за один сеанс и почему
  • Сколько повторных процедур вероятно потребуется и чем будут оценивать устойчивость эффекта
  • Как будет лечиться основное заболевание, чтобы снизить риск повторного сужения

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • Симптомная доброкачественная пептическая стриктура с затруднением прохождения пищи
  • Кольцо Шацкого или мембрана пищевода, вызывающие клинически значимую дисфагию
  • Рубцовое сужение после операции, лучевой терапии, химического повреждения или эндоскопического лечения после завершения необходимой диагностики
  • Сужение при эозинофильном эзофагите с сохраняющейся дисфагией в дополнение к противовоспалительной терапии
  • Отдельные анастомотические и другие доброкачественные стриктуры, через которые возможно безопасно провести направляющую

Противопоказания

  • Активная или не полностью зажившая перфорация пищевода
  • Неустановленная природа подозрительной стриктуры, когда расширение может задержать диагностику опухоли или быть небезопасным
  • Невозможность безопасно провести направляющую через просвет сужения
  • Тяжёлая некорригированная коагулопатия либо другое состояние, при котором риск вмешательства неприемлем до стабилизации
  • Недавняя операция, выраженное воспаление или радиационное повреждение требуют индивидуальной оценки и не позволяют применять стандартную схему без коррекции
  • Полная обструкция, сложная анатомия или высокая вероятность перфорации могут требовать специализированного центра, альтернативного питания либо операции

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Воздействует непосредственно на участок, вызывающий дисфагию, без наружного разреза
  • Баллон позволяет дозировать диаметр и визуально контролировать положение относительно стриктуры
  • Бужи по направляющей подходят для ряда длинных и плотных сужений при сохранённой траектории просвета
  • Процедуру можно повторять постепенно, не стремясь получить максимальный диаметр за один сеанс
  • У многих пациентов улучшение глотания наступает быстро, хотя длительность эффекта индивидуальна
  • Позволяет сочетать механическое расширение с лечением причины и другими эндоскопическими методами при рефрактерной стриктуре

Возможные побочные эффекты

  • Боль за грудиной, болезненность при глотании и небольшое поверхностное кровотечение
  • Перфорация пищевода с риском медиастинита — воспаления тканей средостения, сепсиса и необходимости срочной операции или эндоскопического закрытия
  • Аспирация, дыхательные и сердечно-сосудистые осложнения седации
  • Повторное сужение и необходимость серии дилатаций либо другого лечения
  • Редко — значимое кровотечение, повреждение зубов и ротоглотки при проведении инструмента

После процедуры

Наблюдение

После процедуры оценивают боль, пульс, температуру, дыхание и способность глотать. При сложной дилатации период наблюдения увеличивают.

Питьё и питание

Пить и есть разрешают только после оценки врача. Обычно начинают с жидкости и мягкой пищи, расширяя рацион по самочувствию и локальному протоколу.

Лечение причины

Продолжают кислотосупрессивную или противовоспалительную терапию, если она показана. Одна дилатация без контроля причины повышает вероятность рецидива.

Повторный сеанс

Следующую процедуру назначают по динамике дисфагии и диаметру просвета. Не следует самостоятельно форсировать твёрдую пищу, если глотание снова ухудшается. В выписке указывают план следующего сеанса, допустимую консистенцию пищи и симптомы, при которых нельзя ждать назначенного визита. Уменьшение дисфагии оценивают вместе с восстановлением питания и массы тела, а не только по диаметру просвета на изображении.

Долгосрочное наблюдение

При рецидиве уточняют, остаётся ли стриктура доброкачественной, нет ли активного воспаления и нужен ли другой эндоскопический либо хирургический метод.

Когда обращаться срочно

  • Сильная или нарастающая боль за грудиной, в шее или верхней части живота
  • Одышка, учащённое дыхание, припухлость шеи с ощущением хруста под кожей или внезапная слабость
  • Лихорадка, озноб, повторная рвота либо кровь в рвотных массах
  • Невозможность глотать слюну или внезапное ухудшение прохождения пищи

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.