Эндоскопическое лигирование по показаниям — МедОко
Гастроэнтерология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Эндоскопическое лигирование по показаниям

В гастроэнтерологии под эндоскопическим лигированием чаще понимают наложение эластичных колец на варикозно расширенные вены пищевода. Выбранный участок вены вместе с покрывающей слизистой втягивают в прозрачный колпачок на конце гастроскопа и пережимают кольцом у основания. Кровоток в захваченном участке прекращается; затем он отторгается, а образовавшаяся небольшая язва заживает рубцом.

Как работает метод

Дистальный пищевод с варикозными венами и увеличенная рабочая зона эндоскопического лигатора

Что показано на изображении. Слева показаны нижний отдел пищевода и его переход в желудок; синеватые извилистые возвышения соответствуют варикозно расширенным подслизистым венам. Справа увеличена зона эндоскопического наблюдения: прозрачный колпачок на конце гастроскопа захватывает выбранный участок вены вместе с покрывающей слизистой, а эластичное кольцо сдавливает его основание. Кольцо не охватывает весь пищевод и не перекрывает его просвет. После обработки участок постепенно отторгается с формированием небольшой язвы, которая затем заживает. Лигирование не снижает само по себе давление во всей портальной системе, поэтому дальнейшее лечение остаётся необходимым.

Ключевые показатели

Длительность
По объёму
время зависит от числа доступных вен, обзора и активности кровотечения
Реабилитация
Поэтапно
после вмешательства требуется наблюдение, а нередко — повторные сеансы
Результат лечения
Контроль вен
кольца выключают обработанные участки варикозных вен, но не устраняют портальную гипертензию
Повторные сеансы
Часто нужны
интервалы и число процедур определяют по эндоскопической картине и общему плану лечения

Этапы процедуры

Стабилизация и медикаменты

При остром кровотечении восстанавливают кровообращение, по показаниям защищают дыхательные пути и начинают медикаменты, снижающие портальный кровоток, вместе с антибиотикопрофилактикой. Эндоскопию проводят после начальной стабилизации, обычно в пределах 12 часов от поступления. Варикозные вены расширяются из-за повышения давления в системе воротной вены, несущей кровь от органов пищеварения к печени. Цирроз — частая, но не единственная причина. Перед профилактической процедурой оценивают риск первого кровотечения и возможность медикаментозного лечения; показания отличаются от неотложной остановки крови.

Осмотр и выбор столба

Гастроскопом оценивают пищевод, гастроэзофагеальный переход и желудок, отличая пищеводные вены от желудочных. Первым обрабатывают предполагаемый источник или наиболее опасный варикозный столб в дистальном пищеводе. Прозрачный колпачок находится на конце эндоскопа, а не внутри стенки пищевода. Нужный участок вены вместе с покрывающей слизистой втягивают в колпачок; кольцо сбрасывают на основание захваченного участка. Это локальная обработка вены: просвет всего пищевода не должен быть перетянут кольцом.

Аспирация и сброс кольца

Колпачок устанавливают прямо над веной, ткань полностью втягивают внутрь и только после этого сбрасывают кольцо. Недостаточная аспирация может захватить слишком мало ткани и сделать лигирование неэффективным. После прекращения кровоснабжения перевязанный участок постепенно отторгается, оставляя небольшую язву, которая затем заживает рубцом. Поэтому лигирование не является мгновенным исчезновением всех вен и не исключает отсроченного кровотечения из места обработки. Объём одного сеанса ограничивают безопасным доступом и состоянием пациента.

Последовательное лигирование

Кольца накладывают на выбранные столбы, обычно начиная дистально и продвигаясь проксимальнее. Врач ограничивает число лигатур, чтобы сохранить просвет и не создать циркулярное повреждение слизистой. Если кровь не удаётся остановить или риск ранней неудачи особенно высок, команда оценивает возможность TIPS. Через сосудистый доступ создают канал внутри печени, снижающий портальное давление; это отдельное вмешательство со своими рисками. Специальный пищеводный стент или баллонная тампонада могут временно контролировать кровотечение до окончательного лечения, но не заменяют его.

Что важно понимать о результате

Что делает эндоскопическое лигирование

  • Прерывает кровоток в захваченном сегменте варикозной вены и является стандартным эндоскопическим методом при остром кровотечении из вен пищевода
  • Используется для первичной профилактики у отдельных пациентов с варикозными венами высокого риска, когда неселективные бета-блокаторы противопоказаны или не переносятся
  • Для вторичной профилактики после эпизода кровотечения обычно сочетается с лекарственным снижением портального давления, если нет противопоказаний
  • Не устраняет цирроз, тромбоз воротной вены или другую причину портальной гипертензии и не гарантирует отсутствие новых вен
  • Лигирование вен пищевода не заменяет лечение варикозных вен дна желудка: для них часто выбирают тканевой клей, эндосонографически контролируемое вмешательство или рентгенэндоваскулярный метод

О чём спросить врача заранее

  • Подтверждено ли, что источник находится именно в пищеводных, а не желудочных варикозных венах
  • Какие вазоактивные препараты и антибиотики назначены при остром эпизоде и на какой срок
  • Сколько колец планируется наложить и нужны ли повторные сеансы для устранения оставшихся варикозных вен
  • Подходит ли неселективный бета-блокатор для профилактики повторного кровотечения
  • Какие признаки потребуют раннего трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования (TIPS) или другой рентгенэндоваскулярной процедуры
  • Как будет наблюдаться основное заболевание печени и оцениваться риск декомпенсации

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • Острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода после первичной гемодинамической стабилизации
  • Варикозные вены пищевода высокого риска у пациента, которому противопоказаны или не переносятся неселективные бета-блокаторы
  • Профилактика повторного кровотечения после перенесённого варикозного эпизода в сочетании с медикаментозной терапией, если она возможна
  • Продолжение курса до эндоскопической эрадикации остаточных пищеводных варикозных столбов
  • Лигирование отдельных неварикозных поражений возможно по специальным показаниям; алгоритм лечения портальной гипертензии к ним автоматически не применяется

Противопоказания

  • Подозрение на преимущественно желудочные или эктопические варикозные вены без уточнения анатомии и подходящего метода
  • Неконтролируемая нестабильность и незащищённые дыхательные пути при продолжающейся массивной рвоте кровью до проведения реанимационных мероприятий
  • Тяжёлое повреждение, выраженная язва или рубцовый стеноз пищевода в зоне предполагаемого захвата требуют пересмотра техники
  • Невозможность полностью аспирировать варикозный столб в колпачок из-за фиброза, неудобного положения или технических ограничений
  • Отсутствие подтверждённых варикозных вен высокого риска при профилактическом вмешательстве
  • Лигирование не используют как замену TIPS или другой спасительной тактике, когда кровотечение не контролируется стандартным эндоскопическим лечением

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Обеспечивает механический гемостаз без введения склерозанта в пищеводную стенку
  • Многозарядный лигатор позволяет обработать несколько варикозных столбов за одну эндоскопию
  • Метод хорошо стандартизован для пищеводных варикозных вен и рекомендован международными руководствами
  • Используется как при остром кровотечении, так и в программах первичной и вторичной профилактики по строгим показаниям
  • Глубокие мышечные слои обычно не попадают в кольцо при правильной аспирации слизисто-подслизистого комплекса
  • Может сочетаться с фармакотерапией портальной гипертензии и служит мостом к более сложной тактике, если риск остаётся высоким

Возможные побочные эффекты

  • Боль или дискомфорт за грудиной, временное затруднение глотания и поверхностные язвы после отделения лигированных участков
  • Раннее или отсроченное кровотечение из постлигатурной язвы
  • Стриктура пищевода после повторных сеансов, особенно при обширном циркулярном повреждении
  • Неполный захват вены, соскальзывание кольца и продолжающееся либо повторное варикозное кровотечение
  • Аспирационные, дыхательные и сердечно-сосудистые осложнения острого кровотечения и эндоскопической седации

После процедуры

Первые часы

Пациента наблюдают в стационаре, контролируя гемодинамику, сознание, гемоглобин и признаки продолжающейся кровопотери. Уровень наблюдения зависит от тяжести цирроза и эпизода.

Питание

Режим питья и питания назначает лечащая команда. После процедуры возможны болезненность и дисфагия, поэтому рацион расширяют постепенно и без травмирующей грубой пищи.

Профилактика рецидива

После перенесённого варикозного кровотечения обычно сочетают повторное лигирование и неселективный бета-блокатор, если он переносится и не противопоказан. Для предупреждения первого эпизода такое сочетание не назначают автоматически: лигирование часто выбирают, когда подходящее медикаментозное лечение невозможно. Назначение и дозу препарата определяют с учётом давления, функции почек и состояния печени.

Повторная эндоскопия

В рамках курса сеансы повторяют до устранения доступных варикозных вен, затем продолжают эндоскопическое наблюдение: вены способны появляться вновь. Интервалы зависят от клинической ситуации, заживления участков обработки и принятого протокола.

Заболевание печени

Оценивают функцию печени, наличие асцита — скопления жидкости в животе — и печёночной энцефалопатии, которая может проявляться нарушением внимания и сознания. По показаниям обсуждают TIPS или консультацию трансплантолога. Одно лигирование не решает эти задачи.

Когда обращаться срочно

  • Рвота свежей кровью, повторная мелена или быстрое ухудшение самочувствия
  • Обморок, спутанность сознания, резкая слабость или падение давления
  • Нарастающая боль за грудиной, невозможность глотать слюну или выраженная одышка
  • Лихорадка, повторная рвота либо признаки декомпенсации заболевания печени

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.