Гибкая уретерореноскопия / RIRS — МедОко
Урология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Гибкая уретерореноскопия / RIRS

Гибкая уретерореноскопия позволяет осмотреть полости почки и лечить расположенные в них камни через естественные мочевые пути. Эндоскоп последовательно проходит уретру, мочевой пузырь и мочеточник, а его управляемый конец направляют в нужную чашечку. Лечебные вмешательства таким доступом называют ретроградной интраренальной хирургией — RIRS. «Ретроградная» означает движение инструмента против обычного направления оттока мочи. Камень чаще дробят лазером, часть фрагментов извлекают корзинкой. Прокол почки со стороны поясницы при этом не создают. Однако отсутствие кожного разреза не делает вмешательство безрисковым и не гарантирует удаления всех камней за один этап.

Как работает метод

Разрез почки: камень верхней чашечки, гибкий эндоскоп из мочеточника к камню и мелкие остаточные фрагменты после обработки.

Что показано на изображении. Это учебный разрез почки. Слева — камень в одной из верхних чашечек. В центре — гибкий уретерореноскоп проходит снизу по мочеточнику в лоханку, затем его конец изгибается к чашечке. Световод, проведённый через рабочий канал, направлен на камень. Справа — уменьшившийся объём каменного материала после дробления; мелкие частицы ещё могут оставаться в полостях. Эндоскоп идёт по просвету мочевых путей, а не через ткань почки. Реальные углы доступа зависят от анатомии; рисунок не воспроизводит эндоскопическое поле зрения или индивидуальную КТ пациента.

Ключевые показатели

Доступ к почке
Без пункции
Без чрескожного рабочего канала в почку.
Анестезия
Чаще общая
Необходимы неподвижность и контролируемые условия операции.
Число этапов
1 или более
Зависит от объёма камней и проходимости мочеточника.
Стентирование
По плану
По показаниям до или после операции; срок удаления фиксируют заранее.

Этапы процедуры

Оценка камней и анатомии

По визуализации определяют общий объём камней, расположение в чашечках и возможность доступа к ним. Оценивают функцию почек, выполняют анализ и посев мочи с определением чувствительности выявленных бактерий к антибиотикам и лечат инфекцию до плановой операции. При крупных камнях сравнивают RIRS с перкутанной операцией, учитывая вероятность нескольких вмешательств и противопоказания к каждому подходу.

Подготовка ретроградного доступа

Перед эндоурологическим вмешательством проводят антибиотикопрофилактику; препарат выбирают с учётом исследования мочи, аллергии и местной устойчивости бактерий. После анестезии формируют доступ через мочевой пузырь и мочеточник. В отдельных случаях используют мочеточниковый кожух — вспомогательную трубку для повторного введения эндоскопа и оттока жидкости. Если мочеточник слишком узок, его не следует форсированно расширять инструментом: возможны стентирование и отсроченный этап.

Осмотр чашечек и дробление

Управляемый конец эндоскопа направляют в нужные полости. Камень дробят лазером, а при необходимости перемещают небольшой камень корзинкой в более доступную чашечку. Хирург контролирует обзор, давление ирригации, температуру и продолжительность работы; стремление закончить всё сразу не должно повышать риск инфекции или травмы.

Завершение и план наблюдения

Оценивают доступные чашечки, размер остатков и состояние мочеточника. Решают, нужен ли стент, и документируют дальнейший план. При значимых остаточных камнях назначают повторную RIRS или другой метод. Контрольное исследование проводят в срок, который позволяет оценить не только фрагментацию, но и последующее очищение.

Что важно понимать о результате

Что делает гибкая уретерореноскопия

  • Позволяет лечить камни внутри почки без отдельного доступа через кожу поясницы.
  • Особенно полезна при подходящих камнях небольшого и среднего размера, в том числе когда ДУВЛ ожидаемо малоэффективна.
  • При камнях более 20 мм обычно в первую очередь рассматривают PCNL. RIRS может быть альтернативой в отдельных обстоятельствах, но пациент должен понимать вероятность нескольких этапов.
  • Камни нижних чашечек не всегда легко доступны: крутой угол и узкая шейка чашечки ограничивают изгиб инструмента и выведение фрагментов.
  • После лечения могут оставаться частицы, которые требуют наблюдения. Нормальное самочувствие не исключает ни остатков, ни малосимптомного нарушения оттока.

О чём спросить врача заранее

  • Каков суммарный объём моих камней и сколько этапов вероятно потребуется?
  • Есть ли особенности чашечек, затрудняющие доступ гибким инструментом?
  • Почему выбран ретроградный, а не перкутанный подход или ДУВЛ?
  • Понадобится ли предварительный стент и мочеточниковый кожух?
  • Каким образом будут удалять фрагменты и когда оценят их остаточное количество?
  • Когда удалят послеоперационный стент и кто отвечает за контроль этого срока?

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • Камни почки, требующие активного лечения и доступные ретроградному эндоскопическому вмешательству.
  • Неблагоприятные условия для ДУВЛ, например высокая плотность камня, с учётом особенностей чашечно-лоханочной системы.
  • Остаточные почечные камни после другого лечения, когда RIRS позволяет устранить их с приемлемым риском.
  • Сочетание камней мочеточника и почки, если их последовательное лечение одним доступом технически безопасно.
  • Отдельные крупные камни при невозможности или нецелесообразности PCNL — после обсуждения этапного лечения и альтернатив.

Противопоказания

  • Нелеченая инфекция мочевых путей; сепсис с обструкцией требует первоочередного дренирования.
  • Невозможность безопасного ретроградного доступа вследствие сужений, выраженной деформации или особенностей реконструированных мочевых путей.
  • Неприемлемый риск анестезии до коррекции состояния и пересмотра лечебной стратегии.
  • Нарушения гемостаза требуют индивидуального решения; даже сравнительно малотравматичный доступ не означает отсутствия риска кровотечения.
  • Невозможность обеспечить безопасный отток ирригационной жидкости, достаточную видимость и приемлемую продолжительность вмешательства.
  • Очень большой объём или недоступное положение камней могут делать RIRS не лучшим первым выбором; это ограничение эффективности, а не абсолютный запрет для всех пациентов.

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Нет рабочего пункционного канала через кожу и ткань почки.
  • Управляемый эндоскоп позволяет осматривать разные чашечки, если это допускает анатомия.
  • Возможны прицельное лазерное дробление и извлечение материала для анализа.
  • Подходит для ряда камней, плохо поддающихся дистанционной литотрипсии.
  • Допускает этапное лечение и сочетание с другими методами при сложном камнеобразовании.
  • Может быть вариантом для пациентов, у которых риски перкутанного доступа особенно значимы.

Возможные побочные эффекты

  • Временная болезненность, кровь в моче, учащённые позывы, особенно при оставленном стенте.
  • Травма мочеточника эндоскопом или вспомогательным кожухом; позднее возможно рубцовое сужение.
  • Лихорадка и инфекция, в тяжёлых случаях — уросепсис с нарушением работы органов. Повышенное внутрипочечное давление может увеличивать риск.
  • Термическое повреждение при лазерном воздействии и недостаточном охлаждении; безопасность зависит от режима всей процедуры.
  • Неполное очищение, необходимость второго этапа или невозможность достичь отдельной чашечки; также сохраняются риски общей анестезии.

После процедуры

Раннее восстановление

Срок выписки определяют по состоянию, сложности вмешательства и наличию инфекции. Небольшая примесь крови может наблюдаться в начале восстановления. Не возвращайтесь к вождению сразу после анестезии и не планируйте тяжёлую нагрузку до согласования с хирургом.

Симптомы со стороны мочевых путей

При стенте возможны позывы и дискомфорт в пояснице при мочеиспускании. Врач может подобрать симптоматическое лечение. Новую сильную боль, озноб или лихорадку нельзя автоматически считать обычным стент-синдромом. Питьевой режим согласуют с учётом сопутствующих заболеваний.

Удаление стента

Сохраните выписку с моделью дренажа, датой установки и назначенным сроком удаления. Если дата не указана, свяжитесь с клиникой. Длительное бесконтрольное нахождение стента повышает риск отложения солей, инфекции и затруднённого удаления.

Контроль почки

Выполните назначенную визуализацию для оценки остаточных фрагментов и расширения полостей. КТ чувствительнее к мелким остаткам, но необходимость и лучевую нагрузку оценивают индивидуально. При значимых остатках заранее обсуждают наблюдение либо очередной лечебный этап.

Дальнейшая профилактика

После анализа состава камня оценивают вероятность повторного образования. Профилактика может включать изменение питьевого режима, умеренное потребление соли, коррекцию метаболических нарушений и контроль суточной мочи у пациентов высокого риска. Успешная RIRS не заменяет этого наблюдения.

Когда обращаться срочно

  • Лихорадка, озноб или быстрое ухудшение самочувствия, особенно вместе с болью в пояснице: возможна инфекция при нарушенном оттоке мочи.
  • Нарастающая боль, которую не удаётся уменьшить назначенными препаратами, повторная рвота или невозможность пить.
  • Отсутствие мочи либо резкое уменьшение её количества; при единственной функционирующей почке обращение особенно неотложно.
  • Обильная кровь в моче, крупные сгустки, невозможность помочиться, выраженная слабость или головокружение.

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.