Диабетический макулярный отёк — МедОко
Офтальмология · ЗаболеваниеОсновано на клин. рекомендацияхМКБ-10: H36.0*; код сахарного диабета с офтальмологическими осложнениями

Диабетический макулярный отёк

Диабетический макулярный отёк — накопление жидкости в макуле, центральной области сетчатки, вследствие диабетического повреждения сосудистого барьера. Макула нужна для чтения, распознавания лиц и мелких деталей. Отёк может развиваться на разных стадиях ретинопатии и не обязательно сопровождается патологическими новыми сосудами. Для выбора лечения важны вовлечение центра макулы, острота зрения, структура сетчатки и динамика изменений.

Почему жидкость накапливается в центральной сетчатке

Два увеличенных условных фрагмента макулярной сетчатки вне центральной ямки: компактная ткань слева и утолщение с внутрисетчаточными полостями жидкости справа

Что показано на изображении. Слева показана компактная ткань макулярной сетчатки, справа — её утолщение при диабетическом отёке. Это увеличенные условные фрагменты вне самой центральной ямки, а не точный гистологический срез фовеолы. Верхняя поверхность обращена к стекловидному телу; ниже расположены нервные слои и фоторецепторы, затем тёмный пигментный эпителий, мембрана Бруха и сосудистая оболочка. Повреждённый барьер ретинальных капилляров пропускает жидкость в ткань. Светлые полости справа — внутрисетчаточные кистовидные пространства, а не опухолевые кисты и не отверстия в глазу. Они располагаются выше пигментного эпителия; сосудистая оболочка лежит под ним. Цвета, размеры клеток, толщина слоёв и увеличение условны. Наличие и расположение жидкости, в том числе вовлечение центра макулы, в клинике оценивают по ОКТ; рисунок не заменяет томограмму и не определяет необходимость инъекции.

Главное о заболевании

Основной признак
Нечёткость
Возможны затуманивание центра, искажение прямых линий, ухудшение чтения и контрастности. Ранние изменения могут не ощущаться, особенно когда второй глаз видит хорошо.
Ключевое обследование
ОКТ макулы
Основной метод оценки отёка — ОКТ макулы в сочетании с проверкой зрения и осмотром глазного дна. Ангиографию используют для конкретных вопросов о кровоснабжении и утечке, а не как обязательный тест каждому пациенту.
Основное лечение
По форме
При центральном отёке, снижающем зрение, чаще назначают анти-VEGF. При хорошем зрении иногда выбирают наблюдение; лазер, стероиды и витрэктомию применяют по отдельным показаниям. Единой схемы для любой томограммы нет.
После лечения
Контроль
Сравнивают зрение и строение макулы. Уменьшение жидкости обычно полезно, но окончательный результат зависит также от ишемии и сохранности клеток; контроль нужен даже при хорошем зрении.

Клинические формы и течение Карточки отражают расположение отёка, влияние на зрение и особенности течения. Это не шесть последовательных стадий. Понятие клинически значимого отёка и ОКТ-признак вовлечения центра связаны, но не являются взаимозаменяемыми описаниями.

  1. 01

    Отёк без вовлечения центра

    Изменения расположены в макулярной области, но центральное подполе не затронуто. Острота зрения может оставаться высокой.

    наблюдение или локальный лазер
  2. 02

    Центр вовлечён, зрение сохранено

    При подтверждённом центральном отёке и хорошей остроте зрения допустимо активное наблюдение с заранее определёнными критериями начала лечения.

    не пропускать контроль
  3. 03

    Центральный отёк с нарушением функции

    Жидкость в центральной области сопровождается снижением зрения, которое объясняется именно отёком, а не только катарактой или другой причиной.

    часто показаны анти-VEGF
  4. 04

    Сохраняющийся отёк

    Жидкость остаётся после начального курса терапии. Оценивают степень ответа, соблюдение схемы, ишемию, структуру сетчатки и альтернативные причины.

    не всегда означает неэффективность
  5. 05

    Повторное накопление жидкости

    После уменьшения или исчезновения отёка жидкость появляется вновь. Интервалы лечения пересматривают по данным осмотра и ОКТ.

    индивидуальный режим
  6. 06

    Отёк с механическим натяжением

    Витреомакулярная тракция или эпиретинальная мембрана могут поддерживать деформацию макулы. В отдельных случаях обсуждают хирургическое лечение.

    операция не при любом отёке

Симптомы

Как обычно проявляется

  • Постепенное снижение чёткости центрального зрения и трудности чтения
  • Прямые линии кажутся волнистыми или предметы выглядят искажёнными
  • Блеклость цветов, снижение контрастности, ощущение пятна в центре
  • Трудности узнавания лиц и различения мелких деталей при сохранённом боковом зрении
  • Разница между глазами: второй глаз может скрывать изменения при обычном бинокулярном зрении
  • Отсутствие жалоб при небольшом отёке или сохранённой остроте зрения не исключает находки на ОКТ

Признаки осложнений

  • Внезапное выраженное падение зрения не следует автоматически объяснять хроническим отёком
  • Новые вспышки, многочисленные мушки или завеса требуют исключения разрыва, отслойки и кровоизлияния
  • После инъекции — нарастающая боль, краснота, светобоязнь или ухудшение зрения
  • Резкая боль в глазу с тошнотой и радужными кругами может указывать на повышение давления
  • Быстро увеличивающееся центральное пятно требует внепланового осмотра
  • Сочетание зрительных и неврологических нарушений требует экстренной оценки

Не каждое центральное пятно означает диабетический отёк

Почему это важно знать заранее

  • Одинаковое ухудшение зрения может быть связано с оптикой глаза, роговицей, хрусталиком, сетчаткой, зрительным нервом или другими причинами
  • Отсутствие боли не исключает серьёзного заболевания; внезапное изменение зрения требует отдельной оценки срочности
  • Острота зрения, рефракция, внутриглазное давление, поля зрения и ОКТ отвечают на разные вопросы и не заменяют друг друга
  • Случайная находка или одно измерение не всегда определяет необходимость лечения: важны жалобы, состояние обоих глаз и динамика

Что ещё влияет на центральное зрение

  • Возрастная макулярная дегенерация и другие причины макулярной неоваскуляризации
  • Окклюзия вен сетчатки с макулярным отёком
  • Воспаление внутри глаза или послеоперационный макулярный отёк
  • Эпиретинальная мембрана, витреомакулярная тракция или макулярный разрыв
  • Макулярная ишемия при диабете: плохое кровоснабжение может ограничивать зрение и без выраженной жидкости
  • Катаракта и изменение рефракции при колебаниях гликемии; у одного пациента могут сочетаться несколько причин

Факторы риска

Нельзя изменить

  • Длительность диабета и степень уже сформированного повреждения сосудов
  • Ранее перенесённый макулярный отёк и индивидуальная склонность к рецидивам
  • Утрата фоторецепторов и макулярная ишемия, ограничивающие потенциал восстановления
  • Особенности витреоретинального контакта и перенесённые внутриглазные вмешательства

Можно повлиять

  • Длительно повышенная гликемия и недостаточный контроль артериального давления
  • Нарушения липидного обмена и сопутствующая болезнь почек, требующие совместного ведения
  • Пропуски назначенных инъекций и ОКТ-контроля
  • Откладывание обследования при новых изменениях центрального зрения
  • Несогласованность лечения сетчатки и планируемой операции по поводу катаракты

Обследование: как подготовиться и что должно быть в заключении Заключение должно описывать локализацию, выраженность и предполагаемую причину состояния, состояние соседних тканей и ограничения исследования. Диагноз и тактика определяются совокупностью жалоб, осмотра, измерений, функциональных проб и снимков.

Как подготовиться к приёму

  • Принесите предыдущие ОКТ, показатели остроты зрения и точные даты внутриглазных инъекций
  • Подготовьте сведения о диабете, HbA1c, давлении, функции почек и сопутствующих заболеваниях
  • Сообщите о беременности, недавних сердечно-сосудистых событиях, глаукоме и реакции давления на стероиды
  • Расскажите, как изменились чтение, распознавание лиц и зрение каждого глаза, а не только общая чёткость
  • Уточните необходимость расширения зрачков и транспорта домой; для обычной ОКТ голодание не требуется, подготовку к процедуре назначают отдельно

Что должно быть в заключении обследования

  • Измеряют максимально корригированную остроту зрения каждого глаза, осматривают передний отдел и глазное дно. Врач определяет, объясняется ли снижение зрения отёком и есть ли другие активные проявления ретинопатии
  • ОКТ макулы подтверждает утолщение и жидкость, показывает вовлечение центрального подполя, состояние фоторецепторных слоёв, эпиретинальную мембрану и тракцию. Сравнение последовательных исследований важнее одной изолированной цифры толщины
  • Кистовидные пространства на ОКТ, субретинальная жидкость, экссудаты и нарушение целостности слоёв имеют разное значение. Толщина сетчатки не определяет остроту зрения однозначно; аппарат и качество сегментации влияют на измерения
  • Флуоресцентная ангиография по показаниям помогает локализовать утечку и оценить перфузию, особенно при планировании лазера или несоответствии симптомов и ОКТ. Необходимость введения красителя обсуждают с учётом анамнеза
  • ОКТ-ангиография визуализирует сосудистые сети и зоны сниженного кровотока, но не измеряет утечку жидкости непосредственно. Она дополняет, а не автоматически заменяет другие исследования
  • Контролируют внутриглазное давление, особенно при использовании стероидов; оценивают хрусталик, поскольку катаракта может влиять на жалобы и выбор лечения
  • В заключении отдельно фиксируют стадию ретинопатии, локализацию отёка, функциональное состояние, рекомендованное лечение и дату повторного визита. Наблюдение без инъекции должно иметь конкретный план, а не означать «приходите, когда перестанете видеть»

Что не устраняет диабетический макулярный отёк

Может облегчать симптомы, но не лечит причину

  • Крупный шрифт, контрастное освещение и увеличение изображения облегчают чтение, но не уменьшают жидкость в сетчатке
  • Очки исправляют сопутствующую рефракционную ошибку, однако не заменяют лечение макулы
  • Периодическая оценка каждого глаза отдельно помогает заметить изменение, но домашняя проверка не заменяет ОКТ
  • Поддержка при работе с приборами контроля диабета и лекарствами уменьшает бытовые риски при снижении зрения

Не имеет подтверждённой пользы при диабетическом макулярном отёке

  • Мочегонные препараты или ограничение питья как самостоятельное лечение макулярного отёка
  • Увлажняющие или «витаминные» капли вместо показанной терапии сетчатки
  • Назначать инъекции только по одной цифре толщины без оценки зрения и структуры макулы
  • Самостоятельно увеличивать интервалы или прекращать инъекции после первого улучшения
  • Считать любой остаточный кистовидный участок основанием для бесконечной смены препаратов без оценки его природы
  • Применять внутриглазные стероиды без учёта глаукомы, состояния хрусталика и контроля давления

Что происходит без лечения

Течение болезни, если причину не устранять

Небольшой отёкМожет некоторое время мало влиять на зрение. При выбранном наблюдении регулярные проверки необходимы, поскольку течение не всегда предсказуемо.
Центральная функцияВовлечение центра может постепенно затруднять чтение, работу и распознавание лиц, даже когда периферическое поле сохранено.
Хроническое повреждениеДлительный отёк способен нарушать структуру сетчатки; исчезновение жидкости позднее не гарантирует полного восстановления зрения.
ИшемияПараллельное нарушение кровоснабжения макулы может ограничивать ответ на лечение, уменьшающее проницаемость сосудов.
Сопутствующая ретинопатияПролиферация, кровоизлияние и тракции имеют собственные риски и требуют отдельного контроля: лечение одного отёка не охватывает автоматически всю болезнь.

Чего ждать после лечения

Результат вмешательства по показаниям

Выбор исходной тактикиУстанавливают, затронут ли центр и насколько снижено зрение именно из-за отёка. Одновременно оценивают активность ретинопатии, прогноз ткани и возможность регулярно приезжать на лечение.
Если зрение хорошееПри центральном отёке с хорошей максимально корригированной остротой зрения возможно активное наблюдение с переходом к лечению при установленном ухудшении. В исследовании Protocol V исходное зрение составляло 20/25, приблизительно 0,8, или лучше; это измеренный врачом показатель, а не субъективное ощущение «вижу нормально». В отдельных ситуациях обсуждают макулярный лазер. Это решение требует надёжного контроля и не распространяется автоматически на глаз с уже снизившимся зрением.
Анти-VEGFДля большинства глаз с центральным отёком и связанным с ним снижением зрения основой лечения служат препараты, подавляющие действие фактора роста эндотелия сосудов — VEGF. Их вводят в стекловидное тело: такой способ введения называется интравитреальным. Обычно нужны повторные инъекции с оценкой ответа по зрению и ОКТ; препарат и интервалы выбирают индивидуально.
Локальный лазерМожет применяться при клинически значимом отёке вне центра или как дополнение в выбранных случаях. Это прицельное лечение макулярной области, отличающееся от панретинальной лазеркоагуляции при пролиферативной ретинопатии.
Недостаточный ответПосле адекватного начального курса проверяют динамику, соблюдение схемы, правильность диагноза, ишемию и тракции. Затем обсуждают продолжение, изменение препарата, дополнительный лазер либо другую стратегию; одна слабая реакция не доказывает бесполезность всей терапии.
Стероидные препаратыИнтравитреальные стероиды, в том числе имплантаты, рассматривают при недостаточном эффекте, невозможности или неприемлемости анти-VEGF по индивидуальным показаниям. Обязательно обсуждают повышение внутриглазного давления, риск глаукомы и ускорение катаракты, назначают контроль.
Тракция и операцияПри значимой витреомакулярной тракции или эпиретинальной мембране, особенно при недостаточном ответе на инъекции, витреоретинальный хирург оценивает пользу витрэктомии. Операция не является стандартной заменой инъекций при любом диабетическом отёке.
Безопасность и результатИнъекции выполняют с соблюдением асептики; пациент получает признаки инфекционных и других осложнений и контакт для срочного обращения. Контроль диабета продолжается параллельно. Даже после исчезновения жидкости нужны осмотры: рецидив возможен, а восстановление зрения зависит от сохранности сетчатки.

Когда обращаться к врачу

Плановый приём

  • При диабете обнаружено постепенное затуманивание или искажение линий
  • На осмотре или ОКТ выявлен макулярный отёк без выраженных жалоб
  • Наступил срок повторной инъекции или проверки ответа
  • Обсуждается смена препарата, лазер, стероидный имплантат или операция
  • Планируется операция по поводу катаракты при ранее выявленном отёке

Срочно / неотложная помощь

  • Внезапное значительное ухудшение зрения — осмотр в тот же день
  • Боль, нарастающая краснота или ухудшение после инъекции — немедленно связаться с клиникой
  • Новая завеса, вспышки и множество мушек требуют срочного обследования
  • Сильная боль с тошнотой или радужными кругами — неотложная оценка давления и других причин
  • При нарушении речи, слабости или асимметрии лица одновременно со зрительными симптомами вызвать экстренную помощь

Вопросы врачу и на что обратить внимание

О чём спросить до вмешательства

  • Какие данные подтверждают диагноз «Диабетический макулярный отёк» и какие другие причины ухудшения зрения исключены?
  • Каково состояние каждого глаза и что ограничивает зрение именно в моей ситуации?
  • Какие исследования действительно изменят выбор лечения и как часто их нужно повторять?
  • Каковы цель лечения, возможные альтернативы и последствия наблюдения без вмешательства?
  • Если предлагаются лазер, инъекции или операция, каковы конкретные показания, риски и ограничения результата?
  • Какие назначения подходят с учётом возраста, беременности, сопутствующих болезней и уже принимаемых лекарств?
  • Как будет проверяться результат и при каких изменениях нужно обратиться раньше назначенного срока?

Что должно насторожить в предложении клиники

  • Обещают стопроцентное восстановление зрения или пожизненный результат без рисков и контрольных осмотров
  • Предлагают вмешательство без осмотра и объяснения, какая структура глаза вызывает проблему
  • Один аппаратный показатель считают достаточным для любого диагноза и назначения лечения
  • Не обсуждают альтернативы, осложнения, состояние второго глаза и план последующего наблюдения
  • Предлагают БАДы, гимнастику или универсальные капли вместо необходимого доказанного лечения
  • Советуют отменить назначенные системные лекарства или глазные препараты без согласования с лечащим врачом
Коротко о главном

Частые вопросы о диабетическом макулярном отёке

Короткие ответы о причинах, обследовании, лечении, восстановлении и профилактике.

Это диабетическое накопление жидкости в макуле — части сетчатки, обеспечивающей центральное детальное зрение. Отёк не равен всей ретинопатии и может возникать на разных её стадиях.

Основано на клинических рекомендациях

Редакционная сверка выполнена 25 октября 2026 года по перечисленным рекомендациям и профессиональным источникам. Международные документы не заменяют действующие национальные рекомендации и инструкции к лекарствам. Материал обзорный, не является индивидуальным назначением. Иллюстрации учебные: цвет, увеличение и плоскость разреза условны; это не диагностические снимки.