Конизация шейки матки — МедОко
Гинекология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Конизация шейки матки

Конизация — удаление конусовидного фрагмента шейки матки, включающего зону трансформации и необходимую часть цервикального канала. Основание конуса обращено к наружной поверхности шейки, а вершина — в сторону канала. Операция одновременно помогает уточнить диагноз и удалить поражённый участок: весь материал направляют на гистологическое исследование. Конизацию выполняют скальпелем, электрохирургическим инструментом или лазером; выбор зависит от диагностической задачи и требований к образцу. Это не удаление всей шейки или матки и не обязательное лечение любой «эрозии».

Как работает метод

Область конизации вокруг канала шейки матки и увеличенная схема ножевого отделения конусовидного фрагмента с сохранением периферической стенки шейки

Что показано на изображении. Слева контуром обозначен пример области иссечения вокруг наружного отверстия и нижней части канала шейки матки. Справа показан принцип ножевой конизации: скальпель отделяет фрагмент, а пинцет его удерживает. В увеличенной схеме шейка условно развёрнута наружной поверхностью вверх: широкая часть образца обращена к этой поверхности, более узкая — в глубину вдоль канала. Удаляется часть шейки, а не вся матка или вся шейка. Форма и объём иссечения зависят от диагностической задачи; показанный конус не служит шаблоном глубины операции. Полученный материал направляют на гистологическое исследование с оценкой краёв. Увеличение представляет условную объёмную схему, а не реальный операционный ракурс; строение ткани и масштаб упрощены.

Ключевые показатели

Длительность
По объёму
По технике и объёму. Операция, анестезия и послеоперационное наблюдение занимают разное время.
Реабилитация
Недели
Несколько недель. Полное заживление шейки происходит позже выписки; точные ограничения задаёт хирург.
Результат лечения
Гистология
Гистология и контроль. Оценивают диагноз, края удаления и последующие цитологию и ВПЧ-тест.
Повторные изменения
Возможны
Даже при чистых краях после HSIL необходимо длительное наблюдение.

Этапы процедуры

Уточнение показания

Изучают цитологию, ВПЧ-тест, кольпоскопию и биопсию, определяют границы поражения и состояние канала. CIN — изменение клеток в пределах эпителия шейки; HSIL обозначает плоскоклеточное поражение высокой степени, соответствующее CIN 2–3. Это ещё не равнозначно инвазивному раку. При железистой неоплазии или подозрении на микроинвазию особенно важен единый образец, пригодный для оценки краёв. Планы беременности учитывают вместе с онкологическим риском.

Планирование и обезболивание

Согласуют технику, объём, риски и альтернативы. Проверяют беременность, признаки инфекции, гемостаз и сопутствующие заболевания по показаниям. Ножевую конизацию обычно проводят в операционных условиях; для других вариантов возможен дневной стационар. Местную, регионарную или общую анестезию выбирают по сложности вмешательства и состоянию пациентки.

Удаление и маркировка образца

После обнажения шейки хирург иссекает запланированный фрагмент вокруг канала, стараясь сохранить ориентацию и не фрагментировать материал без необходимости. Контролируют глубину и отношение к соседним тканям. Образец маркируют и направляют патоморфологу; дополнительный материал из канала берут согласно показаниям и выбранному алгоритму.

Гемостаз и заключение

Останавливают кровотечение подходящим способом, при необходимости используют швы или другие средства гемостаза. Проверяют самочувствие, дают рекомендации и назначают обсуждение гистологии. Окончательный объём лечения определяется не видом раны, а результатом исследования, в том числе состоянием краёв и наличием инвазии.

Что важно понимать о результате

Что делает конизация

  • Конизация позволяет оценить расположение атипичных клеток относительно границ эпителия и стромы. Инвазия означает проникновение опухолевых клеток в подлежащую ткань; обнаружение такого признака меняет диагноз и дальнейший план.
  • Края резекции показывают, достигает ли поражение границы удалённого фрагмента. Отрицательные края — благоприятный результат, но они не гарантируют отсутствие будущего рецидива; ВПЧ-статус и последующее наблюдение сохраняют значение.
  • При аденокарциноме in situ важны целостность образца и надёжная оценка эндоцервикального края. Сохранение матки возможно не во всех ситуациях и требует специализированного обсуждения репродуктивных планов и рисков остаточного поражения.
  • Ножевой способ не вызывает термического повреждения края от самого разреза, но может сопровождаться большей кровоточивостью. Электро- и лазерные варианты имеют свои преимущества и ограничения; универсально лучшего инструмента для всех диагнозов нет.
  • Более глубокое удаление не следует считать более качественным по умолчанию. Нужен достаточный для диагностики и лечения объём с сохранением максимально возможного количества здоровой ткани. Решение о повторном иссечении принимают отдельно, с учётом гистологии и индивидуальных рисков.

О чём спросить врача заранее

  • Какой диагноз требует иссечения и что известно по биопсии?
  • Почему выбран этот инструмент и такая глубина удаления?
  • Как будут оценены края и материал из оставшейся части канала?
  • Какое обезболивание предусмотрено и где будет выполнено вмешательство?
  • Как объём операции может повлиять на будущую беременность?
  • Когда я получу гистологию и какой график последующего контроля нужен?

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • HSIL/CIN 2–3, когда расположение поражения и тип зоны трансформации требуют конизации, а не более поверхностной эксцизии. CIN 3 требует своевременного специализированного лечения.
  • Поражение с распространением в цервикальный канал или невидимой верхней границей, когда для исключения тяжёлого скрытого процесса необходим эксцизионный материал.
  • Аденокарцинома in situ или обоснованное подозрение на железистую неоплазию: диагностическая эксцизия должна позволять оценить края и исключить инвазию.
  • Несогласованные результаты обследования при существенном риске тяжёлого поражения, если повторная оценка не устранила диагностическую неопределённость.
  • Остаточное или повторное поражение после предшествующего лечения, когда повторная эксцизия обоснована и технически возможна; решение принимает специалист с учётом окончательной гистологии.

Противопоказания

  • Беременность: лечение CIN обычно откладывают, а диагностическую эксцизию рассматривают только при обоснованном подозрении на рак в специализированной команде.
  • Активный цервицит или другая инфекция, требующая лечения перед плановой операцией. При подозрении на онкологическое заболевание сроки диагностических действий определяют отдельно.
  • Некорригированное нарушение свёртывания и неприемлемый риск кровотечения. Антикоагулянты не отменяют самостоятельно; план согласуют с назначившим их специалистом.
  • Тяжёлое нестабильное состояние или противопоказание к выбранной анестезии: сначала подбирают безопасные условия и способ обезболивания.
  • Клинически очевидная инвазивная опухоль, для которой обычная лечебная эксцизия CIN не является достаточным лечением. Требуется онкологический диагностический и лечебный маршрут.
  • Отсутствие показания, например неосложнённая эктопия или изолированный положительный ВПЧ-тест. Неподходящая анатомия для выбранного инструмента означает необходимость другой техники, а не отказ от необходимой диагностики.

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Получение ткани для определения окончательного диагноза, а не только разрушение поверхности.
  • Возможность оценки краёв и глубины поражения в ориентированном образце.
  • Доступ к изменённой ткани, расположенной внутри канала.
  • Сочетание диагностики и лечения в одной операции в подходящих случаях.
  • Органосохраняющий вариант при ряде предраковых процессов.
  • Возможность выбрать технику с учётом морфологической задачи, анатомии и планов беременности.

Возможные побочные эффекты

  • Кровотечение во время операции или позднее, иногда требующее повторного гемостаза, наблюдения в стационаре и редко переливания крови.
  • Инфекция, боли, выделения и замедленное заживление; побочные реакции на анестетик или другие применённые препараты.
  • Рубцевание и стеноз — сужение цервикального канала, которое может затруднить отток менструальной крови, последующий забор материала или наступление беременности.
  • Повышение риска преждевременных родов и некоторых других акушерских осложнений, особенно при глубоких, объёмных и повторных эксцизиях. Индивидуальный риск обсуждают до операции.
  • Остаточное либо повторное поражение, необходимость пересмотра гистологии и дополнительного вмешательства. Термическое повреждение или фрагментация образца могут затруднять оценку краёв.

После процедуры

Ранний период

После процедуры возможны умеренные спазмы и кровянистые либо водянистые выделения. При применении местных гемостатических средств их цвет может меняться. Отсроченное кровотечение возможно и после первоначального улучшения. Следите за количеством выделений и самочувствием; выраженная слабость, крупные сгустки и нарастание боли требуют обращения, а не ожидания контрольного визита.

Ограничения на время заживления

Используйте прокладки. Половые контакты с проникновением, тампоны, менструальные чаши, спринцевания и самостоятельные влагалищные препараты исключают на срок, указанный хирургом. После эксцизии ограничения часто сохраняются несколько недель, но точная длительность зависит от раны и осмотра. Возвращение к спорту, тяжёлой работе, бассейну и ванне согласуют отдельно.

Получение гистологии

Узнайте, когда будет готово заключение, и обязательно обсудите его с врачом. Важны степень изменения эпителия, состояние краёв, наличие железистого поражения или инвазии. При положительных краях дальнейшая тактика зависит от диагноза и клинических условий; это не равно автоматически установленному раку. При инвазии требуется консультация онкогинеколога.

Длительное наблюдение

После лечения HSIL российские рекомендации 2024 года предусматривают первый ко-тест — цитологию и ВПЧ-тест — примерно через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет и ежегодно в течение 20 лет. Международные схемы отличаются: не объединяйте их самостоятельно. Врач фиксирует индивидуальный график с учётом окончательного диагноза, краёв и иммунного статуса.

Беременность в будущем

Дождитесь заживления и согласования дальнейшей тактики до планирования беременности. При постановке на учёт сообщите акушеру о выполненной операции и передайте выписку с объёмом иссечения. После глубоких или повторных эксцизий может потребоваться оценка длины шейки и риска преждевременных родов. Наличие операции не означает неизбежное бесплодие или обязательное кесарево сечение.

Когда обращаться срочно

  • Обильное кровотечение: прокладка полностью промокает примерно за час, особенно если это повторяется, появляются крупные сгустки, слабость, головокружение или обморок. При ухудшении состояния вызывайте скорую помощь, не ожидая планового осмотра.
  • Нарастающая либо сильная боль внизу живота, которая не уменьшается после согласованного обезболивания, особенно в сочетании с напряжением живота, рвотой или ухудшением самочувствия.
  • Лихорадка, озноб, неприятный запах выделений или сочетание необычных выделений с болью: необходимо исключить послеоперационную инфекцию.
  • Одышка, боль в груди, потеря сознания или выраженная аллергическая реакция требуют экстренного обращения. Наличие любого тревожного симптома важнее того, сколько дней прошло после вмешательства.

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.