Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни — МедОко
Гастроэнтерология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни

Операция при язвенной болезни требуется главным образом при осложнениях: свободной перфорации, кровотечении, которое не удалось остановить эндоскопически и рентгенэндоваскулярно, либо стойком рубцовом стенозе выходного отдела желудка. Единой операции нет: хирург может ушить дефект, перевязать кровоточащий сосуд, выполнить резекцию или создать обходной путь — в зависимости от анатомии и состояния пациента.

Как работает метод

Пример операции при осложнении язвенной болезни: ушивание перфорации двенадцатиперстной кишки

Что показано на изображении. Показан один из вариантов хирургического лечения осложнённой язвы — закрытие перфорации, то есть сквозного отверстия. Слева видны желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки с дефектом передней стенки. Справа лапароскопический иглодержатель и атравматический зажим помогают сопоставить края швами; в нижней вставке линия закрытия дополнительно прикрыта прядью большого сальника. Сальниковая пластика нужна не во всех случаях. Этот рисунок не изображает операции по поводу кровотечения или рубцового стеноза: для них возможны прошивание сосуда, резекция либо создание обходного соединения, как объяснено в тексте.

Ключевые показатели

Длительность
По задаче
ушивание, остановка кровотечения и реконструкция при стенозе существенно различаются
Реабилитация
По течению
после шока, перитонита или резекции восстановление обычно сложнее
Результат лечения
Контроль
операция устраняет опасное осложнение; причину язвенной болезни лечат дополнительно
Срочность
По ситуации
свободная перфорация требует экстренной помощи; стеноз при возможности лечат после подготовки

Этапы процедуры

Реанимация и диагностика

Корректируют шок, электролитные нарушения, анемию и сепсис, одновременно выполняя необходимую визуализацию. При перфорации ключевой метод — компьютерная томография, при кровотечении — ранняя эндоскопия после стабилизации. Перфорация — сквозное отверстие с выходом содержимого в брюшную полость; пенетрация — распространение язвы в соседний орган; стеноз — стойкое сужение выхода из желудка. Эти состояния нельзя объединять одним обещанием «удалить язву». Внезапная сильная боль, признаки шока или продолжающаяся рвота кровью требуют срочного обращения, даже если язвенная болезнь раньше не была диагностирована.

Выбор лечебной последовательности

Кровоточащую язву сначала лечат эндоскопически; при рецидиве обычно повторяют эндоскопию, затем рассматривают ангиографическую эмболизацию. Хирургия нужна при недоступности или неэффективности этих методов либо при сочетании осложнений. При свободной перфорации ожидание эффекта таблеток опасно. При кровотечении, напротив, эндоскопические и рентгенэндоваскулярные методы часто позволяют избежать резекции. При нарушении выхода из желудка сначала уточняют, вызвано ли оно обратимым отёком, рубцом или опухолью. Для отдельных доброкачественных рубцовых сужений возможна эндоскопическая дилатация; она не подходит при любой обструкции.

Операция по анатомии

Малую перфорацию ушивают с сальниковой пластикой или без неё по ситуации. Кровоточащий сосуд прошивают или удаляют вместе с поражённым отделом. При стенозе выполняют резекцию, пилоропластику либо обходной анастомоз. Ушивание сохраняет орган, но оставляет саму язвенную болезнь для последующего лечения. Резекция удаляет поражённый участок и требует восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Обходной анастомоз создаёт новый путь для пищи, не обязательно удаляя рубец. При тяжёлом шоке приоритетом может стать короткое вмешательство для контроля утечки и кровотечения, а не сложная окончательная реконструкция.

Санация и профилактика

При перфорации очищают брюшную полость и обеспечивают контроль источника. После стабилизации уточняют Helicobacter pylori, лекарственные факторы и исследуют ткань желудочной язвы под микроскопом, то есть проводят морфологическую оценку, чтобы предупредить рецидив и не пропустить опухоль. После удаления части желудка меняются его резервуарная функция и скорость поступления пищи в кишечник. Демпинг-синдром может проявляться слабостью, сердцебиением и потливостью после еды; при значимой резекции также оценивают дефициты питания. Эти последствия не относятся в равной степени к простому ушиванию, поэтому прогноз и рекомендации должны соответствовать реальному объёму операции.

Что важно понимать о результате

Что делает хирургическое лечение осложнений язвенной болезни

  • Устраняет непосредственную угрозу — закрывает перфорацию, останавливает неконтролируемое кровотечение или восстанавливает эвакуацию из желудка
  • Не существует одной «радикальной операции от язвы»: объём должен соответствовать конкретному осложнению и физиологическому резерву пациента
  • В современной практике плановые кислотоснижающие операции выполняют значительно реже благодаря лечению Helicobacter pylori и ингибиторам протонной помпы
  • После простого ушивания язва может рецидивировать, если не устранены инфекция Helicobacter pylori, НПВП и другие факторы
  • При желудочной язве необходима морфологическая оценка и последующий контроль, поскольку доброкачественный внешний вид не всегда полностью исключает опухоль

О чём спросить врача заранее

  • Какое осложнение определяет необходимость операции и есть ли сочетание кровотечения, перфорации или стеноза
  • Исчерпаны ли безопасные эндоскопические и рентгенэндоваскулярные варианты при кровотечении
  • Планируется ушивание, прошивание сосуда, резекция, пластика или обходной анастомоз и почему
  • Возможен ли лапароскопический доступ или состояние требует лапаротомии
  • Как будет исследована желудочная язва на злокачественность и когда назначат контрольную эндоскопию
  • Как будет проведено обследование и лечение Helicobacter pylori, пересмотр НПВП и профилактика повторной язвы

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • Свободная перфорация язвы с утечкой содержимого и перитонитом, особенно при нестабильности или подтверждённой негерметичности
  • Продолжающееся или повторное язвенное кровотечение после неэффективного эндоскопического лечения и невозможности либо неудачи ангиографической эмболизации
  • Большой или сложный язвенный дефект, который невозможно надёжно закрыть менее инвазивным способом
  • Декомпенсированный рубцовый стеноз выходного отдела желудка с задержкой пищи, рвотой, обезвоживанием и нарушением питания после исключения опухоли
  • Подозрение на злокачественную желудочную язву или сочетание осложнений, требующее резекции по онкологическим принципам

Противопоказания

  • Для жизнеспасающей операции при неконтролируемой перфорации или кровотечении абсолютных противопоказаний обычно нет; риск влияет на объём и тактику, а не оправдывает бездействие
  • Гемодинамическая нестабильность, тяжёлый сепсис и выраженная сопутствующая патология могут исключать длительную сложную реконструкцию в пользу сокращённой операции контроля повреждений
  • Стабильная прикрытая перфорация без утечки у строго отобранного пациента иногда ведётся неоперативно только при постоянном наблюдении и готовности немедленно оперировать
  • При кровотечении, которое надёжно контролируется эндоскопически или эмболизацией, профилактическая экстренная операция обычно не нужна
  • Функциональный или обратимый отёчный стеноз не должен автоматически приводить к резекции до декомпрессии, лечения язвы и исключения опухоли
  • Невозможность выполнить конкретный лапароскопический этап безопасно является основанием перейти к открытому доступу, а не продолжать любой ценой

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Обеспечивает окончательный контроль источника при неэффективности менее инвазивных методов
  • Позволяет одновременно санировать брюшную полость при перфорации и перитоните
  • Даёт возможность получить ткань для морфологического исследования при подозрительной желудочной язве
  • Восстанавливает проходимость при необратимой рубцовой обструкции выходного отдела желудка
  • Объём можно адаптировать от короткого ушивания до резекции в соответствии с тяжестью состояния
  • Лапароскопический доступ возможен у стабильных пациентов при наличии опыта, но безопасность важнее сохранения малоинвазивности

Возможные побочные эффекты

  • Несостоятельность швов или анастомоза, внутрибрюшной абсцесс, перитонит и сепсис
  • Повторное кровотечение, повреждение желчных путей, поджелудочной железы или соседних сосудов при сложной дуоденальной язве
  • Замедленное опорожнение желудка, демпинг-синдром, желчный рефлюкс, диарея или нутритивные нарушения после реконструктивной операции
  • Раневая инфекция, послеоперационная грыжа, спайки и кишечная непроходимость
  • Дыхательные, сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения, особенно у пожилых и нестабильных пациентов

После процедуры

Интенсивное наблюдение

После экстренной операции контролируют гемодинамику, признаки сепсиса, гемоглобин, диурез и функцию органов. Объём интенсивной терапии зависит от исходного шока и загрязнения брюшной полости.

Питание

Способ и сроки питания определяют видом операции и состоянием желудочно-кишечного тракта. При сложной реконструкции временно используют энтеральный доступ или внутривенную поддержку.

Helicobacter pylori

После стабилизации проводят тестирование и эрадикацию при положительном результате, затем подтверждают излечение подходящим методом после необходимого интервала. Исчезновение боли не подтверждает уничтожение Helicobacter pylori. Контроль обычно выполняют дыхательным тестом или исследованием антигена в кале не ранее чем через четыре недели после окончания антибиотиков и препаратов висмута; ингибиторы протонной помпы по согласованию с врачом отменяют за две недели. Анализ крови на антитела не подходит для подтверждения излечения.

Лекарственные факторы

Пересматривают НПВП, аспирин, антикоагулянты и курение. Необходимость каждого препарата оценивают по его показанию, не отменяя жизненно важную терапию без согласования.

Контроль язвы

После желудочной язвы планируют морфологическую оценку и контроль заживления. При новых симптомах, анемии, снижении массы тела или повторной боли обследование проводят раньше.

Когда обращаться срочно

  • Нарастающая боль или напряжение живота, вздутие, повторная рвота
  • Лихорадка, озноб, учащённый пульс, одышка или спутанность сознания
  • Кровавая рвота, чёрный стул, кровь по дренажу, обморок или резкая слабость
  • Покраснение, гнойные выделения из раны либо внезапное прекращение отхождения газов и стула

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.