Лапароскопическая фундопликация при ГЭРБ — МедОко
Гастроэнтерология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Лапароскопическая фундопликация при ГЭРБ

Фундопликация усиливает антирефлюксный барьер: дно желудка, или фундус, оборачивают вокруг брюшного отдела пищевода и фиксируют в виде короткой свободной манжеты. Операцию рассматривают только при объективно подтверждённой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), после эндоскопии и оценки моторики пищевода; полная и частичная манжеты различаются соотношением антирефлюксного эффекта и риска затруднённого глотания.

Как работает метод

Три этапа лапароскопической фундопликации: пищеводно-желудочный переход, мобилизация дна и готовая манжета

Что показано на изображении. Показана наружная поверхность верхнего отдела желудка в учебном хирургическом ракурсе. Слева видны пищевод, диафрагма и дно желудка. В центре атравматический инструмент удерживает мобилизованное дно; рядом показан этап восстановления опоры в области пищеводного отверстия. Справа дно желудка образует короткую манжету вокруг брюшного отдела пищевода — вариант полной фундопликации по Ниссену. Манжета должна пропускать пищу, а не пережимать пищевод. Частичные варианты охватывают его не по всей окружности. В реальной операции задние швы ножек диафрагмы располагаются позади пищевода; иллюстрация передаёт общий принцип, а не все плоскости мобилизации.

Ключевые показатели

Длительность
По объёму
на время операции влияют размер грыжи, спайки и необходимость дополнительных этапов
Реабилитация
Поэтапно
питание и нагрузку расширяют по плану хирурга; единого срока для всех нет
Результат лечения
Барьер
результат оценивают по симптомам и, при необходимости, объективным исследованиям
Манжета
Выбор
вариант выбирают после обследования и обсуждения риска дисфагии

Этапы процедуры

Подтверждение диагноза

До операции выполняют эндоскопию, оценивают грыжу и эзофагит, проводят манометрию для исключения ахалазии и значимых нарушений моторики; при необходимости рефлюкс подтверждают суточным измерением кислотности и забросов — pH- или pH-импедансным мониторированием. Изжога сама по себе не доказывает ГЭРБ. При функциональной изжоге патологического рефлюкса может не быть, и усиление механического барьера не устранит причину жалоб. Манометрия оценивает сокращения пищевода и помогает исключить ахалазию; она не заменяет исследование рефлюкса. Отменять кислотоснижающие препараты перед обследованием следует только по инструкции диагностической команды.

Мобилизация перехода

Через лапароскопические доступы выделяют ножки диафрагмы и пищеводно-желудочный переход, бережно сохраняя блуждающие нервы. Пищевод мобилизуют так, чтобы его нижний отдел свободно находился в брюшной полости. Дно желудка — его верхний куполообразный отдел, а не нижняя часть органа. Именно его подвижную стенку используют для манжеты. Желудок не удаляют и пищевод не пережимают намеренно: требуется сохранить свободное прохождение пищи. Повреждение блуждающих нервов способно нарушить моторную функцию желудка, поэтому их сохранение является важной частью операции.

Коррекция отверстия

Если пищеводное отверстие расширено, ножки диафрагмы сближают позади пищевода отдельными швами. Калибр должен пропускать пищевод без избыточного сдавления; решение о сетке принимают индивидуально. Пищеводное отверстие диафрагмы и нижний пищеводный сфинктер совместно препятствуют забросу. Швы на ножках диафрагмы восстанавливают наружную опору, а манжета усиливает барьер в области перехода. Слишком узкая реконструкция может затруднить глотание. Эти этапы связаны, но не тождественны: одна только коррекция отверстия не всегда обеспечивает достаточный контроль рефлюкса.

Формирование манжеты

Дно желудка проводят позади пищевода и создают короткую ненатянутую полную либо частичную манжету. До завершения проверяют ориентацию желудка, отсутствие перекручивания и адекватную ширину прохода. При операции Ниссена манжета охватывает пищевод по всей окружности; частичные варианты оставляют часть окружности свободной. Выбор учитывает результаты обследования, исходную дисфагию, опыт команды и предпочтения пациента. Более полное охватывание не означает автоматически лучший результат для каждого человека. После операции оценивают не только изжогу, но и возможность нормально есть, отрыгивать воздух и переносить обычные нагрузки.

Что важно понимать о результате

Что делает лапароскопическая фундопликация

  • Уменьшает патологический заброс содержимого желудка, восстанавливая механический антирефлюксный барьер
  • Наиболее предсказуема при объективно доказанном рефлюксе и типичных симптомах, особенно регургитации, связанных с ГЭРБ
  • Не должна выполняться только из-за неспецифического кашля, боли в горле или «нежелания принимать таблетки» без подтверждения причинной связи симптомов с рефлюксом
  • После операции некоторым пациентам всё равно требуются кислотосупрессивные препараты, повторное обследование или коррекция манжеты
  • Операция не отменяет наблюдение при пищеводе Барретта и не гарантирует обратного развития уже сформировавшейся метаплазии

О чём спросить врача заранее

  • Какими исследованиями объективно подтверждена ГЭРБ и совпадают ли симптомы с эпизодами рефлюкса
  • Исключены ли ахалазия и другие нарушения моторики с помощью манометрии высокого разрешения
  • Планируется полная или частичная фундопликация и почему выбран этот вариант
  • Есть ли грыжа пищеводного отверстия и как именно будет восстановлено отверстие диафрагмы
  • Каковы риски стойкой дисфагии, газового вздутия, невозможности отрыжки или рвоты и повторной операции
  • Как будет организовано питание, физическая нагрузка и контроль симптомов после выписки

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • Объективно подтверждённая хроническая или рефрактерная ГЭРБ у пациента, подходящего для операции
  • Стойкая регургитация или другие типичные симптомы при доказанном патологическом рефлюксе, несмотря на правильно подобранное лечение
  • Тяжёлый рефлюкс-эзофагит либо крупная грыжа пищеводного отверстия, когда хирургическая коррекция соответствует общей клинической картине
  • Непереносимость медикаментозной терапии при доказанной ГЭРБ и осознанном принятии рисков операции
  • Предпочтение операции после информированного сравнения с долгосрочной медикаментозной терапией и другими допустимыми вариантами

Противопоказания

  • Отсутствие объективных доказательств патологического рефлюкса при нормальной эндоскопии и сомнительных симптомах
  • Неисключённая ахалазия или другое выраженное моторное расстройство, при котором стандартная манжета может усилить дисфагию
  • Тяжёлое декомпенсированное заболевание, делающее общую анестезию и лапароскопию неприемлемо рискованными до оптимизации
  • Активная инфекция, некорригированная коагулопатия или выраженная нутритивная недостаточность до коррекции состояния
  • Подозрение на злокачественное заболевание пищевода или желудка, требующее иной онкологической тактики
  • Нереалистичные ожидания, включая обещание гарантированно отказаться от всех лекарств или устранить любой внепищеводный симптом

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Восстанавливает анатомический барьер и уменьшает как кислый, так и слабокислый объёмный рефлюкс
  • Лапароскопический доступ обычно сопровождается меньшей операционной травмой, чем открытая операция
  • Полный и частичные варианты позволяют учитывать приоритеты между контролем рефлюкса и риском дисфагии
  • Одновременно можно скорректировать сопутствующее расширение пищеводного отверстия диафрагмы
  • Не требует постоянного имплантируемого устройства вокруг пищевода
  • Даёт длительный контроль симптомов у правильно отобранных пациентов, хотя результат не является пожизненной гарантией

Возможные побочные эффекты

  • Временная или стойкая дисфагия, иногда требующая эндоскопической дилатации либо повторной операции
  • Газовый синдром: вздутие, раннее насыщение, затруднение отрыжки и в отдельных случаях рвоты
  • Соскальзывание, разворачивание или миграция манжеты, повторная грыжа и возврат рефлюкса
  • Повреждение пищевода, желудка, селезёнки, плевры или блуждающих нервов, кровотечение и инфекция
  • Общие риски общей анестезии, тромбоза и послеоперационных дыхательных осложнений

После процедуры

Первые сутки

Контролируют боль, дыхание, пульс и способность глотать жидкость. Сильная боль, тахикардия или невозможность проглотить слюну требуют исключения осложнения.

Питание

Рацион расширяют от жидкости к мягкой пище по протоколу хирурга. Едят медленно, маленькими порциями и тщательно пережёвывают, пока послеоперационный отёк не уменьшится.

Физическая нагрузка

Ходьбу начинают рано. Подъём тяжестей и нагрузки, резко повышающие внутрибрюшное давление, ограничивают на срок, определённый хирургом.

Лекарства

Кислотосупрессивные препараты отменяют или продолжают только по плану врача. Таблетки большого размера в раннем периоде могут потребовать замены формы.

Дальнейший контроль

Оценивают дисфагию, регургитацию, вздутие и возврат симптомов. При стойких жалобах проводят эндоскопию, контрастное исследование, pH-мониторинг или манометрию по показаниям. Возврат изжоги не всегда означает разрушение манжеты: симптомы могут быть связаны с чувствительностью пищевода или другим заболеванием. Перед повторной операцией важно подтвердить механизм жалоб. Ограничения питания не должны приводить к длительному недостатку калорий и обезвоживанию.

Когда обращаться срочно

  • Невозможность глотать слюну, быстро нарастающая дисфагия или повторная непрекращающаяся рвота
  • Сильная или усиливающаяся боль в груди либо животе, учащённый пульс
  • Лихорадка, озноб, одышка или резкое ухудшение общего состояния
  • Кровавая рвота, чёрный стул, обморок либо признаки обезвоживания

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.