Эндоскопическое стентирование пищевода по показаниям — МедОко
Гастроэнтерология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Эндоскопическое стентирование пищевода по показаниям

Пищеводный стент — цилиндрический саморасширяющийся каркас, который удерживает просвет открытым или перекрывает дефект стенки. При злокачественной дисфагии он чаще служит паллиативным средством: облегчает глотание, но не удаляет опухоль. При доброкачественных стриктурах стент не является первой линией и, если применяется, обычно устанавливается временно. Рефрактерной называют стриктуру, при которой подходящее лечение не позволяет добиться устойчивого достаточного просвета.

Как работает метод

Опухолевое сужение пищевода, система доставки и раскрытие покрытого саморасширяющегося стента

Что показано на изображении. Слева обозначено опухолевое сужение нижнего отдела пищевода и проведённая в просвет система доставки. Справа увеличен другой момент процедуры — освобождение и раскрытие покрытого саморасширяющегося стента. Его сетчатый каркас поддерживает канал через область сужения; опухолевая ткань остаётся вокруг и не удаляется. Эндоскоп служит для наблюдения, а система доставки движется по направляющему проводнику. В данном примере нижний край располагается вблизи пищеводно-желудочного перехода, что важно при оценке риска рефлюкса. Форма, длина, покрытие и положение конкретного стента выбираются индивидуально; рисунок не является изображением определённой модели.

Ключевые показатели

Длительность
По анатомии
время зависит от протяжённости стеноза, разметки и контроля раскрытия
Реабилитация
Контроль
первые дни важны для оценки боли, проходимости и положения стента
Результат лечения
Просвет
стент поддерживает просвет или перекрывает дефект, но не удаляет опухоль
Временный стент
Нужен план
при доброкачественном процессе заранее определяют контроль и сроки удаления

Этапы процедуры

Определение показаний

Уточняют причину и протяжённость сужения, возможность радикального лечения, ожидаемую пользу, питание и прогноз. Стент не должен автоматически заменять операцию, лучевую терапию или зондовое питание. Дисфагия означает затруднение прохождения пищи. При опухоли задача паллиативного стента — улучшить питание и качество жизни, а не излечить рак. Альтернативы зависят от прогноза и общей стратегии: противоопухолевое лечение, отдельные виды лучевой терапии, питание через зонд или стому. Решение желательно принимать совместно эндоскописту, онкологу и специалисту по питанию.

Разметка и проводник

Эндоскопически определяют верхний и нижний края поражения, затем проводят мягкий проводник за сужение. При выраженном стенозе положение контролируют рентгеноскопически и избегают агрессивной предварительной дилатации. Проводник должен проходить по истинному просвету, а не через разрушенную стенку. Система доставки удерживает стент в сжатом виде до достижения нужного положения. Чрезмерное предварительное расширение опухолевого стеноза повышает риск травмы, поэтому его необходимость оценивают отдельно. При близости к дыхательным путям заранее учитывают возможность их сдавления.

Доставка и раскрытие

Систему со сжатым стентом устанавливают так, чтобы оба конца выходили за границы поражения. Стент постепенно освобождают, учитывая укорочение и возможность смещения при раскрытии. Сетка создаёт постоянное радиальное усилие, а покрытие ограничивает прорастание ткани через ячейки. Полностью покрытая конструкция обычно проще для последующего удаления, но может смещаться. Частичное покрытие уменьшает подвижность за счёт фиксации краёв тканью, однако такое врастание затрудняет извлечение. Поэтому варианты не взаимозаменяемы во всех клинических ситуациях.

Проверка положения

Эндоскопически или рентгенологически подтверждают проходимость и отсутствие немедленной перфорации. При временном стенте заранее фиксируют план наблюдения и удаления. Раскрытие продолжается и после завершения установки. Возврат дисфагии может означать не только рост опухоли, но и закупорку пищей либо смещение устройства; эти причины требуют разного лечения. При закрытии утечки одного стента бывает недостаточно: инфицированную полость необходимо дренировать и лечить инфекцию. Дату контроля временной конструкции фиксируют в выписке, а не оставляют неопределённой.

Что важно понимать о результате

Что делает стентирование пищевода

  • Быстро увеличивает просвет при злокачественной дисфагии и может улучшить возможность принимать пищу через рот
  • Покрытый стент способен герметизировать часть злокачественных трахеопищеводных или бронхопищеводных свищей
  • Не рекомендуется как стандартный «мост» к операции или перед неоадъювантным лечением рака пищевода из-за частоты нежелательных явлений
  • При доброкачественной стриктуре используется временно лишь после взвешивания альтернатив; полностью покрытая конструкция легче удаляется и меньше врастает
  • Не лечит опухоль или рубцовую причину и может потребовать повторной эндоскопии из-за миграции, закупорки или рецидива дисфагии

О чём спросить врача заранее

  • Какова цель установки: облегчение опухолевой дисфагии, закрытие свища или лечение рефрактерной доброкачественной стриктуры
  • Почему стент предпочтительнее лучевой терапии, питательной стомы, дилатации или операции в данной ситуации
  • Будет ли стент полностью или частично покрытым и каковы его длина и диаметр
  • Где окажутся края стента относительно верхнего сфинктера и пищеводно-желудочного перехода
  • Когда и как будет проверено положение, а для временного стента — когда его планируют удалить
  • Куда обращаться при миграции, закупорке пищей, боли, кровотечении или внезапном кашле при глотании

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • Паллиативное восстановление проходимости при злокачественном сужении пищевода, когда ожидаемая польза соответствует прогнозу и целям лечения
  • Герметизация злокачественного трахеопищеводного или бронхопищеводного свища
  • Временное закрытие отдельных послеоперационных утечек, свищей или перфораций в составе комплексного лечения
  • Рефрактерная доброкачественная стриктура после неэффективности повторных дилатаций и других подходящих методов
  • Спасительное временное применение полностью покрытого крупнодиаметрального стента при массивном варикозном кровотечении в специализированном центре

Противопоказания

  • Доброкачественная стриктура, ранее не леченная стандартной дилатацией: стент не является первой линией
  • Использование как плановый мост к резекции пищевода или перед предоперационной химиолучевой терапией без особых оснований
  • Невозможность надёжно провести проводник за поражение или безопасно перекрыть его всей длиной
  • Очень высокое расположение, при котором проксимальный край может вызвать постоянное ощущение инородного тела, боль или нарушить функцию сфинктера
  • Активная неконтролируемая перфорация, медиастинит или сепсис, когда одного эндоскопического покрытия недостаточно и требуется дренирование или операция
  • Состояние, при котором риск миграции, фатального кровотечения, компрессии дыхательных путей или анестезии превышает ожидаемую пользу

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Восстанавливает просвет без открытой операции и часто позволяет быстрее перейти к приёму жидкости и мягкой пищи
  • Саморасширяющаяся конструкция поддерживает просвет на протяжении всего поражённого участка
  • Покрытие помогает ограничить прорастание ткани через сетку и может герметизировать свищ
  • Полностью покрытый временный стент можно удалить эндоскопически при благоприятной ситуации
  • Процедуру можно сочетать с онкологической, нутритивной, хирургической или дренирующей тактикой
  • Рентгеноконтрастные метки позволяют проверять положение при установке и дальнейшем наблюдении

Возможные побочные эффекты

  • Боль за грудиной, выраженное ощущение инородного тела, рефлюкс и тошнота, особенно при пересечении пищеводно-желудочного перехода
  • Миграция стента, повторное сужение из-за прорастания или разрастания ткани и закупорка пищевым комком
  • Кровотечение, язва давления, перфорация или формирование нового свища
  • Компрессия дыхательных путей или аспирация при неблагоприятном расположении и сопутствующем свище
  • Врастание частично покрытого стента, затрудняющее удаление и иногда требующее техники «стент в стент»

После процедуры

Контроль положения

После раскрытия оценивают проходимость и расположение. Дополнительное исследование выполняют при боли, ухудшении глотания, кашле или подозрении на миграцию.

Питание

Рацион расширяют по инструкции команды: обычно начинают с жидкости, затем переходят к мягкой тщательно пережёванной пище. Конкретные ограничения зависят от уровня стента. Полужидкая пища также должна обеспечивать достаточную энергию и белок. Если проглатывание улучшилось, но масса тела продолжает снижаться, требуется оценка питания и основного заболевания. При невозможности глотать слюну не следует пытаться промыть стент большим количеством жидкости самостоятельно.

Профилактика закупорки

Едят небольшими порциями, тщательно пережёвывают и запивают пищу в пределах разрешённого режима. Нельзя проталкивать застрявший ком дополнительной твёрдой пищей.

Лекарства

При дистальном стенте может потребоваться кислотосупрессивная терапия. Таблетки, питание и обезболивание корректируют с учётом диаметра просвета и основного заболевания.

Удаление или замена

Для временного стента заранее назначают контроль и срок удаления. Паллиативный стент также требует наблюдения, поскольку миграция и повторная дисфагия поддаются эндоскопической коррекции не всегда одним способом.

Когда обращаться срочно

  • Внезапная сильная боль в груди, шее или верхней части живота
  • Кровавая рвота, чёрный стул, обморок или резкая слабость
  • Невозможность проглотить слюну, внезапная полная дисфагия или застревание пищи
  • Новый кашель при глотании, удушье, одышка, лихорадка или признаки аспирации

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.