Эндоскопическое стентирование панкреатического протока

По КТ, МР-холангиопанкреатографии и эндосонографии оценивают стриктуру, расширение протока выше неё, камни, воспалительную массу и признаки опухоли. При болезненном обструктивном хроническом панкреатите до начала многократного эндоскопического лечения обсуждают хирургический вариант: ASGE 2024 рекомендует хирургическую оценку пациентам без противопоказаний к операции. Боль бывает не только протоковой, поэтому обнаруженное сужение не гарантирует эффект стента. Перед вмешательством уточняют общий анализ крови, показатели свёртывания, функцию почек, печени и сопутствующие заболевания. Пациент сообщает обо всех лекарствах, аллергии, беременности или её вероятности, прежних операциях и осложнениях анестезии. Препараты, влияющие на свёртывание крови и функцию тромбоцитов — антикоагулянты и антиагреганты, — а также лекарства для лечения диабета не отменяют самостоятельно: план зависит от риска кровотечения и тромбоза. Голодание и допустимое питьё определяет анестезиологическая команда. При экстренной инфекции подготовку проводят одновременно с лечением, не откладывая необходимое дренирование.

Во время ЭРХПГ тонким инструментом получают доступ к панкреатическому протоку и осторожно проводят проводник через нужный участок. При доброкачественной стриктуре может потребоваться её подготовка и лечение сопутствующих камней. Для начального лечения значимой стриктуры обычно выбирают один пластиковый стент максимально подходящего, безопасно устанавливаемого диаметра. Металлический билиарный стент нельзя автоматически использовать в панкреатическом протоке; полностью покрытые металлические стенты не являются стандартным начальным выбором при его стриктурах.

При сужении стент должен пересекать препятствие и обеспечивать отток из расположенного выше отдела. При частичном повреждении протока результат часто зависит от возможности провести устройство через место утечки. При полном разобщении протока это может быть невозможно, и нужна другая стратегия. Короткий профилактический стент устанавливают по отдельным показаниям после манипуляций высокого риска, а не потому, что пациенту вообще выполняют ЭРХПГ. Профилактику панкреатита планируют до ЭРХПГ: при отсутствии противопоказаний ректальный нестероидный противовоспалительный препарат обычно вводят непосредственно перед вмешательством. Также применяют щадящую работу с проводником и, у отобранных пациентов высокого риска, профилактический панкреатический стент. Объём внутривенной жидкости подбирают с учётом состояния сердца и почек. Антибиотики назначают при инфекции или специальных показаниях, например ожидаемом неполном дренировании, а не автоматически каждому пациенту.

Врач фиксирует назначение, размер, расположение и предполагаемый срок нахождения стента. Для профилактической конструкции проверяют самостоятельное отхождение установленным способом, часто рентгенологически; оставшийся стент своевременно удаляют. Для лечебного стентирования планируют клинический и визуализационный контроль, замену или удаление. Продолжение повторных эндоскопий без достаточного облегчения боли требует пересмотра тактики, а не бесконечной замены трубок. Полное разобщение протока означает утрату непрерывного пути от жизнеспособной части железы к двенадцатиперстной кишке; эта часть может продолжать выделять секрет, поддерживая утечку или скопление жидкости.

После седации контролируют дыхание, давление, боль и тошноту. Пить и есть разрешают после восстановления глотания и оценки состояния; при осложнении режим меняется. Выписка в день процедуры возможна не для всех. Нужен сопровождающий; в срок, указанный анестезиологом, нельзя управлять автомобилем, работать с опасными механизмами и принимать важные решения.

Срок возобновления препаратов, влияющих на свёртывание крови, указывают письменно. Не следует самостоятельно начинать антибиотики, желчегонные или обезболивающие, чтобы скрыть нарастающую боль. Тревожные симптомы оценивают срочно, даже если процедура прошла технически успешно: часть осложнений проявляется после выписки.

Короткий стент может быть рассчитан на самостоятельный выход, но это обязательно подтверждают по плану клиники. Если он остаётся, требуется своевременное эндоскопическое удаление. Нельзя считать, что отсутствие боли доказывает его отхождение; также нельзя применять схему многомесячного лечебного стентирования к профилактическому устройству.

Оценивают боль, потребность в обезболивающих, питание и проходимость протока. Интервалы контроля и замены определяют по конструкции и заболеванию. При сохраняющейся стриктуре или недостаточном эффекте обсуждают повторное эндоскопическое лечение либо операцию. Стент не должен оставаться без наблюдения до появления выраженных симптомов.

При хроническом панкреатите продолжают коррекцию ферментной недостаточности, питания и диабета, обсуждают прекращение употребления алкоголя и курения. Новая желтуха, прогрессирующее похудение или изменение характера боли требуют повторной оценки причины, даже если ранее сужение считали доброкачественным.