Флебология · Заболевание Основано на клин. рекомендациях МКБ-10: I83

Активная венозная трофическая язва

Открытый дефект кожи ниже колена, чаще у внутренней лодыжки, возникающий на фоне хронической венозной гипертензии. Это клинический класс C6 по CEAP: требуется лечение раны, безопасная компрессия и устранение венозной причины по показаниям.

Как развивается варикозная болезнь

Активная венозная трофическая язва голени и схема венозного рефлюкса в тканях

Главное о заболевании

Основной признак
Класс C6
открытая венозная трофическая язва относится к клиническому классу C6 по CEAP
Ключевое обследование
УЗИ и ЛПИ
дуплексное УЗИ уточняет рефлюкс и обструкцию, а артериальная оценка определяет безопасность компрессии
Основное лечение
Компрессия
компрессионная терапия уменьшает венозную гипертензию; повязка подбирается по состоянию раны и объёму отделяемого
После лечения
Контроль раны
язву регулярно измеряют; при отсутствии заживления диагноз и план лечения пересматривают

Клинические классы CEAP CEAP — международная классификация хронических заболеваний вен. Буква C описывает клинические проявления: от C0 (изменений не видно) до C6 (открытая трофическая язва). Классы не являются обязательными последовательными стадиями и сами по себе не определяют необходимость операции.

  1. C0–C1

    Нет варикозных вен

    Симптомов может не быть либо заметны только сосудистые звёздочки и ретикулярные вены. При изолированных звёздочках без других симптомов полное дуплексное УЗИ обычно не требуется; показания определяет врач после осмотра

    C0–C1 — нет язвы: видимых изменений нет либо есть телеангиэктазии и ретикулярные вены
  2. C2

    Варикозные вены

    Расширенные извитые подкожные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. На практике: класс сам по себе не означает, что нужна операция — решение зависит от симптомов, данных УЗИ и ваших предпочтений

    C2 — варикозные подкожные вены без трофической язвы
  3. C3

    Венозный отёк

    Отёчность стопы и голени, обычно усиливающаяся к вечеру и после статической нагрузки. Отёк на обеих ногах может иметь и другую причину — заболевания сердца или почек, приём некоторых препаратов, лимфедему

    C3 — венозный отёк без изменений кожи и язвы
  4. C4

    Изменения кожи

    Пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз или белая атрофия кожи. Такие изменения требуют своевременной оценки специалистом и обсуждения лечения

    C4 — венозные изменения кожи и подкожной клетчатки без язвы
  5. C5

    Зажившая язва

    Кожа закрылась после венозной трофической язвы, но риск повторного дефекта сохраняется. Коррекцию рефлюкса и режим компрессионной терапии определяют индивидуально

    C5 — венозная трофическая язва закрылась и эпителизировалась
  6. C6

    Активная язва

    Открытый дефект кожи, чаще в области лодыжки, на фоне хронического заболевания вен. На практике: нужны компрессия, местное лечение и, как правило, устранение рефлюкса — заживление занимает недели и месяцы

    C6 — активная открытая венозная трофическая язва

Симптомы

Как обычно проявляется

  • открытая неглубокая рана ниже колена, чаще в области внутренней лодыжки
  • неправильная или овальная форма и пологие края дефекта
  • красная грануляционная ткань или светлый фибриновый налёт на дне
  • прозрачное или желтоватое отделяемое, из-за которого промокает повязка
  • отёк голени и лодыжки, усиливающийся к вечеру
  • коричневая пигментация, венозная экзема или уплотнение кожи вокруг раны

Признаки осложнений

  • ноющая боль, тяжесть или распирание в ноге
  • язва может медленно увеличиваться или долго не закрываться
  • усиление боли, покраснение, гнойное отделяемое или температура могут указывать на инфекцию
  • внезапный односторонний отёк всей ноги требует исключения тромбоза глубоких вен
  • холодная бледная стопа и боль в покое могут быть признаками артериальной недостаточности
  • любая рана голени, не зажившая за две недели, требует очной оценки причины

Не все жалобы в ногах связаны с венами

Почему это важно знать заранее

  • артериальную язву — чаще болезненную, с чёткими краями, на пальцах, стопе или наружной лодыжке
  • нейропатическую язву при диабете — обычно в зоне давления на подошве и при сниженной чувствительности
  • пролежень из-за длительного давления и ограниченной подвижности
  • васкулит с болезненными язвами, пурпурой и воспалением мелких сосудов

Что часто принимают за варикоз

  • гангренозную пиодермию, при которой травма кожи может резко ухудшать дефект
  • опухолевую язву или распад новообразования кожи
  • инфицированную травматическую рану без основной венозной причины
  • обычную травму кожи, которая своевременно заживает после устранения повреждения
  • смешанную артериально-венозную язву, требующую особого режима компрессии
  • редкие дерматологические, гематологические и лекарственные причины язв

Факторы риска

Нельзя изменить

  • стойкий рефлюкс в поверхностных венах и хроническая венозная гипертензия
  • обструкция глубоких вен или посттромботические изменения
  • несостоятельные перфорантные вены рядом с зоной язвы
  • длительный венозный отёк и выраженные изменения кожи класса C4

Можно повлиять

  • перенесённая ранее венозная язва — класс C5
  • ожирение, малоподвижность и ограничение движений в голеностопном суставе
  • травма, расчёсы и венозная экзема в зоне повреждённой кожи
  • сахарный диабет, артериальная болезнь, курение и недостаточное питание замедляют заживление

Обследование: как подготовиться и что должно быть в заключении УЗИ Рефлюкс — обратный ток крови по вене при неполном смыкании клапанов. Дуплексное УЗИ показывает строение вен и направление кровотока, помогает определить источник и протяжённость рефлюкса.

Как подготовиться к приёму

  • когда появилась рана, как менялись её размеры и были ли язвы раньше
  • какое лечение уже проводилось и как переносилась компрессия
  • какие препараты принимаются, есть ли диабет, аллергии и сосудистые заболевания
  • осмотр обеих ног: отёк, пульсация артерий, кожа, варикозные вены и чувствительность
  • описание локализации, площади, глубины, краёв, дна и количества отделяемого; полезна фотография с масштабом
  • дуплексное УЗИ поверхностных вен: источник, направление и протяжённость рефлюкса
  • оценка глубоких и перфорантных вен, наличия обструкции и посттромботических изменений

Что должно быть в протоколе дуплексного УЗИ

  • при подозрении на проксимальную обструкцию — оценка подвздошных вен дополнительным методом
  • лодыжечно-плечевой индекс или давление на пальце перед назначением сильной компрессии
  • инфекцию определяют клинически; мазок нужен не каждой язве, а при соответствующих показаниях
  • атипичную или не заживающую язву направляют к профильному специалисту; может потребоваться биопсия
  • оценивают боль, подвижность, отёк, питание и контроль глюкозы
  • в заключении должен быть единый план: уход за раной, компрессия и лечение выявленной венозной причины

Что не устраняет варикозную болезнь

Может облегчать симптомы, но не лечит причину

  • одна повязка закрывает рану, но не снижает венозную гипертензию
  • антибиотики без клинических признаков инфекции не ускоряют заживление
  • агрессивные антисептики и самостоятельное прижигание могут повреждать грануляционную ткань

Не имеет подтверждённой пользы при варикозе

  • сильная компрессия без оценки артериального кровотока может быть небезопасна
  • мази и венотоники не заменяют компрессию и лечение венозной причины
  • постельный режим без показаний ухудшает работу мышечно-венозной помпы
  • массаж открытой раны и постоянное трение её краёв травмируют ткани
  • пиявки и домашние «народные» средства повышают риск кровотечения, раздражения и инфекции

Что происходит без лечения

Течение болезни, если причину не устранять

Течение рана сохраняется или постепенно увеличивается, если венозная гипертензия остаётся высокой
Осложнения отёк и отделяемое мацерируют кожу и затрудняют эпителизацию
Кожа голени повреждённая кожа уязвима для воспаления и целлюлита
Качество жизни уплотнение, пигментация и экзема вокруг язвы могут усиливаться
Когда это допустимо язва может стать длительно незаживающей и повторно открываться после временного улучшения

Чего ждать после лечения

Результат вмешательства по показаниям

Когда обсуждают правильно подобранная компрессия уменьшает отёк и создаёт условия для заживления
Логика современная повязка контролирует отделяемое и защищает края раны
Реабилитация лечение поверхностного рефлюкса по показаниям ускоряет заживление и снижает риск рецидива
Риск осложнений при благоприятном течении площадь язвы уменьшается и края покрываются новым эпителием
Результат после полного закрытия язва относится к C5, но профилактика повторного открытия остаётся необходимой

Когда обращаться к врачу

Плановый приём

  • плановый осмотр флеболога или специалиста по лечению ран нужен при любой незаживающей язве голени
  • язва быстро увеличивается, углубляется или появляются новые участки распада кожи
  • резко увеличилось количество отделяемого или повязка промокает чаще обычного
  • боль стала значительно сильнее или изменила характер
  • нарастают покраснение, жар, отёк, гной, неприятный запах или температура

Срочно / неотложная помощь

  • внезапно отекла вся нога — необходимо исключить тромбоз глубоких вен
  • стопа стала холодной, бледной или синюшной, появилась боль в покое
  • из язвы или варикозной вены началось сильное кровотечение — прижмите место чистой тканью и поднимите ногу
  • появились одышка, боль в груди, кровохарканье или потеря сознания — вызывайте скорую помощь
  • лихорадка, спутанность сознания, слабость или учащённое дыхание могут быть признаками тяжёлой инфекции

Вопросы врачу и на что обратить внимание

О чём спросить до вмешательства

  • действительно ли язва венозная и соответствует ли она классу C6 по CEAP
  • каковы её точные размеры, глубина и признаки нормального заживления
  • достаточен ли артериальный приток для компрессионной терапии
  • каковы лодыжечно-плечевой индекс или давление на пальце
  • где по УЗИ находится источник венозного рефлюкса
  • есть ли обструкция или посттромботические изменения глубоких вен
  • какой вид компрессии и какое давление подходят именно мне
  • какая повязка нужна при текущем количестве отделяемого

Что должно насторожить в предложении клиники

  • как часто менять повязку и измерять язву
  • какие признаки инфекции требуют повторного осмотра
  • нужно ли лечить поверхностный рефлюкс до полного закрытия язвы
  • есть ли значимые перфорантные вены рядом с язвой
  • по каким критериям оценивают прогресс заживления
  • когда отсутствие прогресса требует биопсии или смены диагноза
  • как предупреждать повторное открытие язвы после заживления
Коротко о главном

Частые вопросы о варикозной болезни

Короткие ответы о причинах, обследовании, лечении, восстановлении и образе жизни.

Это открытый дефект кожи, возникший из-за длительной венозной гипертензии. Обычно он расположен ниже колена, чаще у внутренней лодыжки, и соответствует классу C6 по CEAP.

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.