Когда нужна эндо­скопическая остановка кровотечения?

Эндоскоп позволяет увидеть источник изнутри пищеварительного тракта и подвести к нему лечебный инструмент. При гастроскопии осматривают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку; при колоноскопии — толстую кишку. Для отдельных источников тонкой кишки нужны специальные методы. Лечение выбирают по конкретному очагу, а не только по цвету крови. Рвота кровью и чёрный дегтеобразный стул часто указывают на верхний источник, но при интенсивном кровотечении возможна и алая кровь из прямой кишки. При язве высокий риск связан с продолжающимся струйным или сочащимся кровотечением, а также с видимым сосудом на её дне, даже если в момент осмотра он не кровит. Плотно прикреплённый сгусток требует отдельной оценки: в рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) 2026 года обсуждается его удаление с последующим лечением выявленного источника при наличии необходимых навыков и условий. Чистое дно язвы или плоское пигментное пятно обычно не требуют эндоскопического воздействия. Такую оценку выполняет специалист, а не пациент по фотографии. Другими причинами бывают сосудистые поражения слизистой, разрыв в области пищеводно-желудочного перехода после рвоты, дивертикулярное кровотечение и осложнение удаления полипа. При варикозно расширенных венах пищевода или желудка действуют по другой схеме, связанной с повышенным давлением в портальной венозной системе. Поверхностные эрозии без значимого продолжающегося кровотечения нередко лечат без локального гемостаза. Эндоскопия при этом остаётся важной для определения причины и риска.

• Продолжающееся кровотечение из доступного эндоскопии очага.
• Видимый сосуд в язве с высоким риском повторного кровотечения.
• Определённые язвы с фиксированным сгустком после экспертной оценки.
• Кровотечение во время или после удаления полипа.
• Кровоточащие сосудистые поражения, дивертикулы и отдельные повреждения слизистой.
• Варикозное кровотечение, для которого выбирают специальные методы.

Механический гемостаз с помощью клипсы сдавливает сосуд или сближает ткани. Термокоагуляция использует энергию для остановки кровотечения; вид воздействия и глубину выбирают с учётом стенки органа. Инъекции определённых растворов могут уменьшить кровоток и улучшить обзор. При язвенном кровотечении введение адреналина не должно оставаться единственным окончательным способом: его дополняют другим эффективным методом. Гемостатические порошки и другие местные средства полезны в отдельных ситуациях, но не являются универсальной заменой надёжного закрытия источника. Для крупных или труднодоступных сосудов иногда используют клипсы специальной конструкции, устанавливаемые на колпачке эндоскопа. При кровотечении из варикозных вен пищевода обычно применяют лигирование — наложение колец; при определённых желудочных варикозных венах требуются другие техники. Один и тот же аппарат или расходный материал не подходит всем. Значение имеют расположение очага, плотность тканей, видимость, интенсивность кровотечения и опыт команды. При остром верхнем кровотечении сначала обеспечивают оценку дыхания и кровообращения, венозный доступ и необходимую стабилизацию. Для большинства госпитализированных пациентов эндоскопию проводят в первые сутки; отдельные ситуации требуют иной срочности. Это не разрешение ждать дома: отсчёт и решение относятся к организованной медицинской помощи. При значительном продолжающемся нижнем кровотечении и нестабильности первым способом поиска источника может стать КТ-ангиография, а не неподготовленная колоноскопия.

• При выборе учитывают источник, анатомию и риск повторного кровотечения.
• Клипирование, термические и инъекционные методы имеют разные возможности.
• Адреналин при язвенном кровотечении не используют как единственный окончательный метод.
• Стабилизацию состояния и подготовку нельзя подменять формальной гонкой за временем процедуры.
• При нестабильном нижнем кровотечении возможен другой диагностический и лечебный маршрут.

После гемостаза наблюдают за пульсом, давлением, симптомами и показателями крови. Гемоглобин в первые часы острой кровопотери может ещё не отражать её полный объём, поэтому один результат не заменяет оценку динамики. При язвенном источнике применяют кислотоснижающее лечение по стационарной схеме, проверяют Helicobacter pylori и пересматривают приём повреждающих слизистую препаратов. Отрицательный тест на бактерию в остром периоде иногда требует повторения в подходящих условиях. Подтверждение успешного устранения инфекции важно для профилактики рецидива. Антикоагулянты и антиагреганты требуют отдельного решения: риск нового кровотечения сопоставляют с риском тромбоза, инфаркта или инсульта. Самостоятельно отменять их надолго или возобновлять по прежней схеме опасно. При варикозном кровотечении эндоскопию сочетают с лекарственной терапией и лечением портальной гипертензии; иногда необходимы дополнительные сосудистые методы. После удаления полипа наблюдение зависит от размеров дефекта, техники и риска отсроченного кровотечения. При повторном язвенном кровотечении часто рассматривают повторную лечебную эндоскопию. Если остановить его не удаётся, возможна ангиографическая эмболизация — закрытие питающего сосуда через внутрисосудистый катетер. Хирургия нужна, когда этот подход недоступен, неэффективен или клиническая ситуация требует операции. Выбор определяется не числом уже выполненных процедур, а возможностью своевременно контролировать кровопотерю. После выписки нужен план восстановления, коррекции анемии и лечения причины, а не только отметка об установленной клипсе.

• Язвенный источник

  Активное кровотечение и видимый сосуд требуют оценки для гемостаза.

• Клипса

  Механически сдавливает сосуд или сближает ткани в подходящей ситуации.

• Коагуляция

  Останавливает кровотечение с помощью контролируемого энергетического воздействия.

• Инъекции

  Могут быть частью комбинированного лечения, но не все подходят как самостоятельный метод.

• Варикозные вены

  Требуют отдельной эндоскопической и медикаментозной тактики.

• Повторное кровотечение

  Нужна срочная переоценка, иногда повторная лечебная эндоскопия.

• Эмболизация

  Внутрисосудистый метод может помочь при неэффективном эндоскопическом контроле.

• Лечение причины

  Снижает риск нового эпизода после технически успешного гемостаза.

• Когда появились кровь, чёрный стул, слабость или головокружение.
• Были ли рвота, обморок, боль, учащённый пульс или падение давления.
• Есть ли язвенная болезнь, цирроз, прежние кровотечения или анемия.
• Проводились ли недавно эндоскопия, биопсия, удаление полипа или операция.
• Какие антикоагулянты, антиагреганты и обезболивающие принимаете и когда была последняя доза.
• Известны ли аллергии и осложнения седации или анестезии.
• Какие болезни сердца, лёгких и почек могут влиять на помощь.
• Когда последний раз ели и пили и какие документы доступны.

При подозрении на значимое кровотечение не тратьте время на самостоятельный подбор исследований. Вызовите скорую помощь; при слабости или головокружении не садитесь за руль. До оценки команды не принимайте пищу, алкоголь и дополнительные обезболивающие «от живота». О лекарствах, поддержании дыхания и других действиях следуйте указаниям диспетчера и медицинских работников. После выписки сохраните протокол: в нём должны быть источник, признаки риска, выполненный метод и дальнейшие назначения. Нужны сроки контроля анемии, результата тестирования на H. pylori или гистологии, если она проводилась. Врач также объясняет, когда возобновить постоянные препараты и что делать при повторных симптомах. Улучшение после процедуры не отменяет этого плана.

1. Где находится источник и каков риск повторного кровотечения?
2. Почему выбран именно этот способ гемостаза?
3. Удалось ли полностью остановить кровотечение?
4. Что предусмотрено, если оно возобновится?
5. Какие лекарства нужны и как согласован приём антикоагулянтов или антиагрегантов?
6. Как будут контролировать анемию и лечить причину?
7. Какие симптомы после выписки требуют немедленного возвращения в стационар?