Когда ставят стент в желчные протоки?

Стент устанавливают эндоскопически во время ЭРХПГ, реже чрескожно или под контролем ЭУС, чтобы восстановить отток желчи. При крупном или неудаляемом камне пластиковый стент временно снижает обструкцию до повторной экстракции. Он не считается окончательным лечением холедохолитиаза. При некоторых доброкачественных стриктурах проводят временное стентирование: устанавливают несколько пластиковых стентов или полностью покрытый саморасширяющийся металлический стент. Выбор зависит от причины и расположения сужения; не каждая стриктура требует установки стента. При злокачественной обструкции выбор зависит от уровня сужения, возможности операции, ожидаемой продолжительности проходимости и плана онкологического лечения. Отдельное показание — утечка желчи после операции или травмы протока. При злокачественной обструкции дооперационное дренирование выполняют выборочно: при холангите, тяжёлой симптомной желтухе, задержке операции или необходимости неоадъювантного лечения. Рутинная установка стента каждому потенциально операбельному пациенту может добавлять инфекционные осложнения и не должна предшествовать обсуждению с хирургической командой. Желчь, образующаяся в печени, должна свободно поступать в кишечник. При препятствии выше него повышается давление, а при присоединении инфекции развивается холангит. Стент создаёт канал для оттока через сужение или рядом с камнем. При утечке после операции его задача другая: облегчить поступление желчи в кишечник и уменьшить её выход через дефект. Если крупный проток полностью пересечён, одного обычного транспапиллярного стента может быть недостаточно; требуется согласованная хирургическая и эндоскопическая тактика.

• Временное дренирование при неудаляемом камне общего протока
• Острый холангит или механическая желтуха, когда необходимо восстановить отток
• Доброкачественная стриктура после операции, трансплантации или при хроническом панкреатите
• Желчеистечение без полного пересечения магистрального протока
• Паллиативное дренирование злокачественной обструкции
• Предоперационное дренирование при опухоли только по специальным показаниям, а не рутинно каждому

Пластиковые стенты дешевле, легко удаляются и подходят для временной задачи, но имеют меньший диаметр и чаще закупориваются. Иногда устанавливают несколько параллельно, особенно при доброкачественных сужениях. Срок замены зависит от показания и протокола центра; его нельзя определять по самочувствию пациента. Саморасширяющиеся металлические стенты имеют больший просвет и дольше сохраняют проходимость. Непокрытые варианты могут врастать в ткань и обычно не используются при неустановленной природе сужения. Полностью покрытые можно удалять в определённых ситуациях, но у них есть риск миграции и перекрытия боковых протоков. При воротных стриктурах важно дренировать достаточный объём функционирующей печени и не инфицировать сегменты, которые не удастся разгрузить. Поэтому случайная канюляция и контрастирование без плана могут ухудшить течение. Такие вмешательства предпочтительны в центре с опытом сложного билиарного дренирования и совместной работой эндоскописта, радиолога, хирурга и онколога. Перед выбором устройства важно уточнить природу сужения. Не всякая стриктура злокачественная, а отрицательный результат одного забора клеток не всегда исключает опухоль. При необходимости используют повторный забор материала, ЭУС или холангиоскопию. Неудаляемый непокрытый стент при неустановленном диагнозе способен затруднить последующее лечение. Когда необходим срочный отток, команда выбирает способ, который решает неотложную задачу и по возможности сохраняет варианты дальнейшего лечения после уточнения диагноза.

• Тип стента выбирают по диагнозу, анатомии и планируемому сроку
• Слово «металлический» не означает автоматически лучший вариант
• Непокрытый стент трудно или невозможно удалить после врастания
• При доброкачественной болезни особенно важна возможность извлечения
• При воротной обструкции планируют, какие сегменты печени нужно дренировать; марка устройства важнее для медицинской карты, чем для самостоятельного выбора пациентом

В просвете стента накапливаются билиарный сладж и бактериальная биоплёнка; он может закупориться, сместиться или травмировать стенку. Результатом бывают рецидив желтухи, холангит, камнеобразование и необходимость неотложной ЭРХПГ. Отсутствие симптомов не гарантирует безопасной проходимости. Профессиональные рекомендации советуют вести реестр временных билиарных стентов и активно вызывать пациентов на удаление или замену. В выписке должны быть указаны тип, размер и место стента, показание, планируемый срок контроля и ответственная клиника. Если такой информации нет, её нужно получить до выписки или как можно скорее. Если пластиковый стент проведён рядом с камнем, который пока не удалось удалить, трение и постоянный отток иногда уменьшают камень и облегчают следующую экстракцию. Это потенциальное преимущество не превращает стент в самостоятельную пожизненную терапию: клинические рекомендации по-прежнему требуют планового окончательного очищения. План контроля зависит от назначения устройства. Стент для кратковременного лечения утечки, стент при рубцовом сужении и металлический стент для длительного паллиативного оттока нельзя обслуживать по одному календарю. Даже если билирубин снизился и человек чувствует себя хорошо, временное устройство может требовать удаления. Если назначенный срок прошёл, нужно связаться с клиникой без ожидания боли. При лихорадке или желтухе речь уже идёт не о переносе планового визита, а о срочной оценке возможной инфекции.

• Пластиковый стент

  Легко удаляется, подходит для временного дренирования, но быстрее закупоривается.

• Покрытый металлический

  Имеет широкий просвет и может быть извлечён в определённых доброкачественных ситуациях.

• Непокрытый металлический

  Врастает в ткань и обычно применяется для длительного дренирования подтверждённой опухолевой обструкции.

• Камень

  Стент временно обходит препятствие до окончательного очищения протока.

• Доброкачественная стриктура

  Если показано стентирование, необходима программа контроля, удаления или замены устройства.

• Опухолевая обструкция

  Выбор уровня и типа дренирования согласуют с хирургическим и онкологическим планом.

• Желчеистечение

  Транспапиллярный стент снижает градиент давления и помогает закрытию дефекта.

• Реестр стентов

  Активный вызов на удаление/замену предотвращает забытые устройства и холангит.

• Когда, где и по какой причине установлен стент.
• Есть ли протокол ЭРХПГ, сведения о модели, размерах и расположении устройства.
• Назначен ли срок удаления или замены и состоялся ли запланированный контроль.
• Подтверждена ли причина сужения и какие результаты цитологии или гистологии получены.
• Были ли эпизоды температуры, озноба, боли, желтухи или зуда после установки.
• Какие операции, противоопухолевое лечение и повторные вмешательства уже проводились.
• Какие лекарства принимаются, включая средства, влияющие на свёртывание крови.
• Изменились ли масса тела, аппетит, цвет мочи и стула и общее самочувствие.

Обычно специальная постоянная диета из-за самого стента не нужна, но при сохраняющемся холестазе или после процедуры питание расширяют по рекомендации врача. Лекарства принимают по выписке; антибиотик не предотвращает механическую закупорку при бессрочном самостоятельном приёме. Перед МРТ и другими процедурами следует показать паспорт устройства или выписку. Большинство современных билиарных стентов совместимы с МРТ при заданных условиях, но это проверяет рентгенолог по конкретной модели. Перелёты и физическая активность обсуждаются с учётом основной болезни и недавней ЭРХПГ, а не только наличия стента. При лихорадке после стентирования врач оценивает не только стент: возможны холангит, холецистит, панкреатит, пневмония и другие причины. Но наличие инородного тела и обструкции снижает порог для срочной визуализации и повторного дренирования. Ожидание эффекта от домашних антибиотиков может быть опасным.

1. Какова причина обструкции и что стент должен решить?
2. Какой тип, диаметр и длина стента установлены?
3. Стент временный или рассчитан на длительное паллиативное дренирование?
4. Когда именно его нужно удалить, заменить или проверить?
5. Кто отвечает за вызов и что делать, если запись не подтверждена?
6. Какие признаки закупорки или миграции я должен знать?
7. Каков план лечения камня, стриктуры или опухоли после дренирования?