Когда человеку с диабетом нужно проверять сетчатку?

Диабетическая ретинопатия связана с повреждением мелких сосудов и нервных элементов сетчатки при сахарном диабете. Сосуды могут становиться более проницаемыми, а отдельные участки — хуже снабжаться кровью. Возникают микроаневризмы, кровоизлияния и другие изменения. При более тяжёлом процессе могут расти патологические новые сосуды, которые легко кровоточат; их разрастание может сопровождаться образованием рубцовой, или фиброзной, ткани. Макулярный отёк — накопление жидкости в центральной области сетчатки — способен снижать чёткость зрения и встречается при разных стадиях ретинопатии. Эти процессы не всегда ощущаются в начале, поэтому ожидание симптомов опасно.

• При диабете второго типа нарушение обмена может существовать задолго до постановки диагноза. Поэтому сетчатку оценивают уже при выявлении диабета, а не отсчитывают несколько дополнительных лет после первого анализа.
• У взрослых с диабетом первого типа плановый первый осмотр для выявления ретинопатии проводят не позднее пяти лет от начала заболевания. Этот срок не запрещает более ранний осмотр при жалобах, беременности или иных показаниях.
• После начала наблюдения российские рекомендации для взрослых предусматривают контроль не реже одного раза в год. Наличие ретинопатии, отёка или быстрого ухудшения требует более короткого индивидуального интервала.
• Хорошая острота зрения не доказывает, что периферическая сетчатка и сосуды здоровы. Человек может читать мелкий текст, хотя изменения уже требуют наблюдения или лечения для профилактики потери зрения.
• Детям и подросткам график определяют с учётом типа диабета, длительности болезни, возраста и полового созревания. Взрослое правило «к пятому году» нельзя механически переносить на каждого ребёнка.
• Новые симптомы оценивают независимо от календаря. Если внезапно ухудшилось зрение или появилась тень, нельзя ждать очередного годового осмотра либо объяснять всё колебаниями глюкозы без проверки глаза.

Частоту контроля выбирают по результатам осмотра, а не только по числу лет диабета. Важны стадия ретинопатии, вовлечение макулы, предыдущее лечение, беременность и изменения общего состояния. Российский ежегодный минимум для взрослых не следует смешивать с отдельными международными схемами. Например, Американская диабетическая ассоциация (ADA) допускает интервал один–два года у некоторых пациентов после нормальных осмотров и при достижении целей гликемии. Это решение для отобранной ситуации, а не общее разрешение самостоятельно пропускать ежегодный контроль, рекомендованный в российском маршруте наблюдения.

• При уже выявленных сосудистых изменениях срок может составлять несколько месяцев, а при угрозе центральному зрению или активном лечении — быть ещё короче. План должен содержать конкретную дату и объяснение, какие признаки отслеживают.
• При существовавшем до беременности диабете первого или второго типа осмотр необходим при планировании и в первом триместре. Далее наблюдение продолжают по триместрам и по показаниям чаще, а также в течение первого года после родов с учётом состояния сетчатки.
• Изолированный гестационный диабет, возникший во время беременности, сам по себе не является показанием к отдельному скринингу диабетической ретинопатии. Это не относится к ранее существовавшему диабету и не отменяет осмотр при зрительных жалобах.
• При выраженном улучшении гликемического контроля после длительно высоких значений у части пациентов с ретинопатией возможно раннее ухудшение ретинопатии. Это повод согласовать более тесное наблюдение, а не отменять сахароснижающее лечение.
• Контроль глюкозы, артериального давления и липидов снижает риск осложнений, но не заменяет офтальмологический осмотр. Лечение эндокринолога и лечение сетчатки дополняют друг друга; назначения согласуют, не противопоставляя их.

Цель визита — определить, есть ли ретинопатия, насколько она выражена и затрагивает ли макулу. Одной проверки очков или одной томограммы недостаточно для всех этих вопросов. Дополнительные методы назначают под конкретную диагностическую задачу.

• Осмотр глазного дна

  После оценки безопасности расширения зрачка врач осматривает сетчатку и её сосуды. Так выявляют изменения, которые могут не давать симптомов и не попадать в узкую область стандартной томограммы макулы.

• Острота зрения

  Показывает функцию центрального зрения с необходимой коррекцией. Сохранный результат не исключает ретинопатию, а снижение может быть связано не только с диабетом, но и с катарактой или другой патологией.

• Фотографии сетчатки

  Документируют сосудистые изменения и помогают сравнивать их со временем. Организованный фотоскрининг требует подходящего качества, квалифицированной оценки и маршрута направления при обнаружении патологии.

• OCT макулы

  Оптическая когерентная томография показывает толщину и строение центральной сетчатки, помогает выявлять отёк и контролировать лечение. Нормальная макула на OCT не означает отсутствия ретинопатии в других участках.

• Ангиографические методы

  При определённых вопросах оценивают сосудистую сеть, участки недостаточного кровоснабжения или патологические сосуды. OCT-ангиография и ангиография с красителем имеют разные возможности и назначаются не автоматически всем.

• Стадия ретинопатии

  Она отражает характер и тяжесть сосудистых изменений. Появление новых патологических сосудов отличается по риску от начальных микроаневризм, поэтому одинаковая острота зрения не означает одинаковый график контроля.

• Признаки макулярного отёка

  Отёк может нарушать чтение и создавать искажения, но иногда выявляется до заметных жалоб. Решение о лечении учитывает центр макулы, остроту зрения, структуру и динамику, а не только число микрометров.

• Потребность в лечении

  Начальные изменения не всегда требуют процедуры. При определённых стадиях обсуждают лазерное лечение, введение лекарств в стекловидное тело или операцию на сетчатке и стекловидном теле; выбор зависит от конкретного осложнения и возможности наблюдения.

• Какой тип диабета установлен и когда началось заболевание.
• Когда последний раз осматривали глазное дно и что было выявлено.
• Каковы последние значения гликированного гемоглобина (HbA1c), отражающего средний уровень глюкозы за предыдущие месяцы, и насколько быстро они изменялись.
• Каковы показатели артериального давления и есть ли заболевания почек.
• Какие сахароснижающие и другие препараты принимаете.
• Есть ли беременность, её планирование или недавние роды.
• Были ли лазерное лечение сетчатки, инъекции, операции и когда.
• Появлялись ли новые мушки, пятно, тень, искажение строк или снижение зрения.

Принесите заключения офтальмолога, снимки и OCT с датами, а также сведения об изменении лечения диабета. При расширении зрачка чтение и переносимость яркого света могут временно ухудшиться; заранее продумайте дорогу домой и не садитесь за руль, пока зрение не восстановилось. Уточните необходимость сопровождения. Если обследование не связано с голоданием, не пропускайте привычное питание и лекарства без отдельного указания: подготовку к осмотру согласуют с вашим обычным режимом.

1. Есть ли ретинопатия и какая стадия указана в заключении?
2. Есть ли макулярный отёк и вовлечён ли центр сетчатки?
3. Достаточен ли осмотр или нужны OCT и дополнительные изображения?
4. Когда следующий визит и почему выбран такой интервал?
5. Нужно ли лечение сейчас или достаточно наблюдения?
6. Как согласовать контроль глаз с беременностью или изменением терапии диабета?
7. При каких симптомах и куда обращаться внепланово?