Лазерная коагуляция сетчатки и anti-VEGF — это одно и то же?

VEGF — фактор роста эндотелия сосудов, участвующий в регуляции сосудистой проницаемости и образовании новых сосудов. При ряде болезней его патологическая активность способствует отёку и росту хрупких сосудов, способных кровоточить. Anti-VEGF-препарат вводят в полость стекловидного тела, чтобы действующее вещество достигло тканей глаза. Обычная лазерная коагуляция работает иначе: создаёт контролируемые локальные изменения тканей. Их расположение и объём определяются задачей лечения. Поэтому нельзя считать любую лазерную процедуру аналогом инъекции или переносить показания одного вида коагуляции на другой.

• При разрыве сетчатки лазерные коагуляты вокруг него формируют хориоретинальную спайку — соединение сетчатки с подлежащими тканями. Это называется лазерной ретинопексией. Её задача — уменьшить вероятность распространения жидкости под сетчатку через разрыв.
• Панретинальная лазеркоагуляция воздействует на многочисленные участки преимущественно периферической сетчатки. При пролиферативной диабетической ретинопатии она уменьшает стимул к росту патологических сосудов, связанный с ишемией — недостаточным кровоснабжением тканей.
• Фокальная или решётчатая коагуляция решает другую задачу: применяется при определённых вариантах макулярного отёка. Её место зависит от локализации отёка, вовлечения центра макулы, зрения и эффекта предшествующего лечения.
• Anti-VEGF помогает уменьшать сосудистую проницаемость, отёк и активность новообразованных сосудов. Такой эффект важен при неоваскулярной макулярной дегенерации, диабетическом макулярном отёке и отёке после окклюзии вен сетчатки.
• При пролиферативной диабетической ретинопатии инъекции также могут использоваться в выбранной лечебной стратегии. Однако они не создают постоянного механического барьера вокруг разрыва и не заменяют ретинопексию по её показаниям.
• Лечение не возвращает погибшие клетки сетчатки. Уменьшение жидкости или исчезновение видимых патологических сосудов может сопровождаться улучшением зрения, но при ишемии, атрофии или рубце результат ограничен уже возникшим повреждением.

В одном глазу могут одновременно существовать несколько проблем: например, макулярный отёк и пролиферативная ретинопатия. Тогда инъекции и панретинальная коагуляция воздействуют на разные звенья заболевания. В других случаях методы обсуждают как альтернативы. При выборе учитывают ожидаемый эффект, состояние макулы, кровоизлияния, рубцовые тяжи и возможность регулярно посещать врача. Изменение плана не обязательно означает ошибку: заболевание может менять активность, а первоначальная терапия — давать недостаточный или непродолжительный ответ. Причину изменения важно объяснить пациенту конкретно.

• При диабетическом макулярном отёке с вовлечением центра и снижением зрения anti-VEGF часто играет ведущую роль. Но одна находка жидкости на OCT не определяет лечение: при хорошем зрении в отдельных случаях возможно активное наблюдение с чёткими критериями начала терапии.
• При пролиферативной ретинопатии выбор между панретинальной коагуляцией и инъекционной стратегией зависит от клинической картины и принятого руководства. Регулярность контроля особенно важна при инъекциях: длительный перерыв может позволить болезни вновь стать активной.
• Кровоизлияние в стекловидное тело может мешать лазерному воздействию. Инъекция иногда помогает временно контролировать неоваскуляризацию, но не устраняет все причины кровоизлияния и не исключает необходимость витрэктомии — операции на стекловидном теле и сетчатке.
• При выраженных тракциях, когда рубцовая ткань тянет сетчатку, решение принимает специалист по витреоретинальной хирургии. Нельзя считать уменьшение сосудистой активности достаточным лечением механического натяжения или уже возникшей отслойки.
• Не каждое периферическое истончение, отверстие или бессимптомный разрыв требует профилактической коагуляции. Врач оценивает тип изменения, симптомы и риск отслойки. Назначение лазера всем пациентам с близорукостью не является универсальным правилом.

Лазерная спайка формируется не мгновенно, а новые разрывы могут возникать за пределами обработанного участка. После панретинальной коагуляции иногда требуется дополнительное воздействие; возможны изменения периферического и сумеречного зрения, а также усиление макулярного отёка. Инъекции нередко повторяют, потому что лекарственный эффект ограничен во времени. Их редкие, но серьёзные осложнения включают инфекцию внутри глаза и отслойку сетчатки; возможны воспаление и повышение давления. План контроля должен учитывать и активность болезни, и безопасность лечения. Контроль диабета и артериального давления остаётся важным, но не заменяет местную помощь глазу.

• Разрыв сетчатки

  Обсуждают ретинопексию лазером или, в некоторых ситуациях, криовоздействием. Anti-VEGF не формирует спайку вокруг разрыва. При распространённой отслойке может требоваться операция, а не только амбулаторный лазер.

• Макулярный отёк

  Выбор зависит от причины и вовлечения центральной зоны. Одинаково выглядящая жидкость на OCT может иметь разные механизмы, поэтому препараты и лазер нельзя назначать только по слову «отёк» в заключении.

• Пролиферативная ретинопатия

  Патологические новые сосуды угрожают кровоизлияниями и тракционными осложнениями. Панретинальная коагуляция, anti-VEGF и хирургия имеют разные роли; конкретное сочетание определяется стадией и особенностями глаза.

• Неоваскулярная ВМД

  При возрастной макулярной дегенерации с активными патологическими сосудами обычно обсуждают anti-VEGF. Обычная коагуляция центральной сетчатки не является универсальной заменой инъекций и может повреждать необходимую для зрения ткань.

• Отёк при венозной окклюзии

  Инъекции могут уменьшать жидкость и улучшать зрение. При этом они не «растворяют тромб» и не восстанавливают автоматически всю капиллярную сеть. Ишемию и появление новых сосудов контролируют отдельно.

• Нужны оба метода

  Сочетание может быть обосновано разными задачами или недостаточным эффектом одного подхода. Пациенту полезно знать, какой результат ожидают от каждой процедуры и как будут оценивать необходимость продолжения.

• Длительные перерывы

  Если трудно регулярно приезжать, об этом нужно сообщить до выбора стратегии. Организационные возможности влияют на безопасность лечения, но не оправдывают самовольную замену одной процедуры другой или отказ от контроля.

• Отдельные лазерные технологии

  Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором — отдельный метод с собственными показаниями. Слово «лазер» в названии не делает её тождественной барьерной или панретинальной коагуляции.

• Какое заболевание сетчатки установлено и когда начались симптомы.
• Изменились ли линии, центральное зрение или поле зрения.
• Есть ли диабет, гипертония, высокая миопия и сосудистые заболевания.
• Какие инъекции выполнялись, когда и с каким результатом.
• Где проводили лазер и сохранились ли протоколы вмешательств.
• Были ли кровоизлияния, отслойка или операции на сетчатке.
• Есть ли беременность, её планирование, недавние инфаркт или инсульт.
• Возможно ли соблюдать частоту визитов и куда обращаться при ухудшении.

Принесите исходные OCT, фотографии, ангиографию и сведения о препаратах, а не только список процедур в чеке. Важны изменения между визитами: улучшилось ли чтение, уменьшились ли искажения, появились ли новые мушки. Сообщите о лекарствах, включая средства, влияющие на свёртывание крови; самостоятельно отменять их перед процедурой не следует. Если лечение предложено сразу для двух глаз, уточните план для каждого: диагноз и ожидаемая польза могут различаться.

1. Как точно называется моя болезнь и какая её часть требует лечения?
2. Какую задачу решает предлагаемый вид лазера или инъекция?
3. Являются ли методы альтернативами именно в моём случае?
4. Есть ли отёк, ишемия, тракции или разрыв одновременно?
5. Как повлияет лечение на центральное, периферическое и сумеречное зрение?
6. Сколько визитов ожидается и что делать при невозможности прийти?
7. Какие симптомы после процедуры требуют немедленного обращения?